陜西省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革熱點(diǎn)問答|全球微頭條

陜西職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制開始實(shí)施后，近期這項(xiàng)政策成為熱議話題，還是有很多參保人不太明白。針對近期參保職工關(guān)注的相關(guān)熱點(diǎn)問題，記者采訪了陜西省醫(yī)療保障局工作人員。

1、問：我國為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？推進(jìn)這項(xiàng)改革想解決什么問題？

(資料圖)

答：門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段，改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病，在特定歷史時(shí)期有力推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會(huì)主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

需要說明的是，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。

為此，陜西省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》，要求進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其主要目的：一是建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個(gè)人賬戶，提高基金使用效率；三是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；四是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，促進(jìn)落實(shí)分級診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，減輕病床周轉(zhuǎn)壓力。

2、問：門診保障方式改革實(shí)施后，參保人保障提升了嗎？

答：開展門診保障方式的改革，參保人的保障會(huì)有一定提升。一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在50%左右。二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用，保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。三是適當(dāng)拓展了個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，個(gè)人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

以西安市為例，65歲的鄭女士參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，本人無醫(yī)保個(gè)人賬戶，平時(shí)門診就醫(yī)購藥費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分需要用現(xiàn)金來繳費(fèi)。她的兒子參加的是職工醫(yī)保，職工門診共濟(jì)保障新政落地后，鄭女士的兒子在陜西醫(yī)保APP為她綁定了家庭賬戶，她用兒子的醫(yī)保個(gè)人賬戶就可以結(jié)算需要自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，不需要自己掏錢了。

3、問：這次改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診費(fèi)用能夠報(bào)銷了，那么在藥店享受待遇，怎樣才能更方便？

答：本次改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參?；颊咴瓉碓诙c(diǎn)零售藥店購藥只能用個(gè)人賬戶支付，改革后既可以使用個(gè)人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷，各市（區(qū)）逐步開通門診藥店。之前醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，在參?；颊邞{外配處方到符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇等方面做了成功探索。

為了更好方便參保群眾待遇享受，改革將實(shí)施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是在定點(diǎn)藥店購藥的，原來只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶支付。四是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上，進(jìn)一步完善支持措施。

4、問：有群眾認(rèn)為，“這次改革的原因是醫(yī)?；鸩粔蛴昧恕?，應(yīng)該怎么看？

答：實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。2022年，陜西省職工醫(yī)保基金收入440.64億元，支出268.90億元，累計(jì)結(jié)余777.28億元（其中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余416.12億元）。總體上看，陜西省職工醫(yī)?；鹗罩胶?，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

建立普通門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。從目前全國門診費(fèi)用1.3萬億元左右的規(guī)模看，按50%報(bào)銷，單靠個(gè)人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。事實(shí)上，醫(yī)?；鸱€(wěn)健運(yùn)行為開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革提供了堅(jiān)實(shí)支撐，為加強(qiáng)參保人門診保障、提高基金使用效率、實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下牢固基礎(chǔ)。

5、問：本次改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有群眾認(rèn)為“個(gè)人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”，對此該怎么看？

答：改革后大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。一是個(gè)人賬戶資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利，如果把所有籌上來的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒有疾病，到老年的時(shí)候用，但是依靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的醫(yī)療需求。三是計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。四是發(fā)揮基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，而且利用醫(yī)?；鹩行Ч芾恚瑐€(gè)人賬戶的權(quán)益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用。

總的來看，大家既要算“小賬”，也要算“大賬”，改革后統(tǒng)籌基金加強(qiáng)，生病可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，大家互助共濟(jì)，保障會(huì)更加全面充分。既要算“眼前賬”，也要算“長遠(yuǎn)賬”，每個(gè)人都有年老和疾病的時(shí)候，年輕健康的雖然現(xiàn)在生病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長期存在的。年老多病時(shí)，靠個(gè)人賬戶積累終歸有限，都需要堅(jiān)實(shí)可靠的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來對抗疾病，長遠(yuǎn)來看我們每個(gè)參保人都是受益者。

以西安市為例，在提升門診保障機(jī)制的基礎(chǔ)上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相對應(yīng)提高5%，年度最高支付限額為2500元，報(bào)銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的受益程度?？梢哉f，新的保障機(jī)制不僅減少了個(gè)人自付的現(xiàn)金部分，同時(shí)也激活了醫(yī)保賬戶的結(jié)余資金，進(jìn)一步擴(kuò)展了個(gè)人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

6、問：對定點(diǎn)零售藥店有什么支持措施?

答：醫(yī)保制度從建立起，就重視發(fā)揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)管理，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供購藥服務(wù)，發(fā)揮藥店在藥品供應(yīng)保障方面的功能。新醫(yī)改過程中，國家采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，鼓勵(lì)患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。本次改革重視發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店作用，統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店就是創(chuàng)新的支持措施。從有關(guān)數(shù)據(jù)看，改革實(shí)施以來，個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店使用的規(guī)模是增加的，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、拓展個(gè)人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。當(dāng)然，零售藥店也要根據(jù)行業(yè)發(fā)展和改革方向，通過主動(dòng)創(chuàng)新來更好適應(yīng)新的醫(yī)保支付措施，積極在處方流轉(zhuǎn)、配藥服務(wù)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同等方面共同努力，更好服務(wù)患者。相信隨著改革系統(tǒng)集成作用進(jìn)一步深化，定點(diǎn)零售藥店將迎來更加廣闊的發(fā)展空間。

文：西安報(bào)業(yè)全媒體記者 馬相

（責(zé)編：程雨萌）

關(guān)鍵詞： 定點(diǎn)零售藥店 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 普通門診