天天資訊：云南省持續(xù)推進(jìn)門診共濟(jì)保障改革

2022年4月1日，云南省正式實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，在省本級(jí)及昆明市先行實(shí)施，隨后在全省推開。截至目前，全省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已全部啟動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度。

一年來，實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革帶來哪些變化？怎樣實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)？改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？個(gè)人賬戶有哪些變化？帶著這些問題，記者前往省醫(yī)保局、社區(qū)衛(wèi)生院等地采訪。

計(jì)入方式調(diào)整不是降低保障力度

【資料圖】

“職工醫(yī)保門診共濟(jì)有兩重含義。一是統(tǒng)籌共濟(jì)。對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，使門診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇；二是賬戶共濟(jì)。實(shí)施門診共濟(jì)后，將個(gè)人賬戶保障范圍進(jìn)一步延伸到父母、配偶、子女，并擴(kuò)大支付范疇，增強(qiáng)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，提升保障效益?！痹颇鲜♂t(yī)保局待遇保障處處長姜明說，門診共濟(jì)就是“無病時(shí)，幫助他人；有病時(shí)，人人幫我”。

門診共濟(jì)實(shí)施前，個(gè)人賬戶的劃入由個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入，門診共濟(jì)實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，具體為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)按現(xiàn)有規(guī)定劃入，暫不作調(diào)整。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

計(jì)入辦法最大的變化就是單位繳納的部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再分一部分到個(gè)人賬戶上。姜明解釋說，個(gè)人賬戶減少是改革的一個(gè)必然結(jié)果。其實(shí)這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強(qiáng)門診保障。不僅自己的繳費(fèi)沒有增加，生病時(shí)還能報(bào)銷更多的費(fèi)用；而且改革并沒有取消個(gè)人賬戶，原來個(gè)人賬戶該怎么用還是可以怎么用，個(gè)人負(fù)擔(dān)也不會(huì)增加。

職工門診看病可報(bào)銷

3月10日上午，記者來到昆明市吳井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科診室，在關(guān)俊武醫(yī)生的診斷下，感染甲流的43歲職工杜瓊仙開到了5盒奧司他韋，產(chǎn)生費(fèi)用為228.4元，在享受普通門診待遇報(bào)銷后，個(gè)人自付116.21元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付112.19元。杜瓊仙在收費(fèi)室拿出手機(jī)展示自己的醫(yī)保電子憑證完成了報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分也直接從個(gè)人賬戶扣除。

醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員告訴記者，門診共濟(jì)保障改革實(shí)施后，來看病的患者數(shù)量明顯增多。

“過去，職工醫(yī)保以保住院醫(yī)療費(fèi)用為重心，住院的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，普通門診醫(yī)療費(fèi)用只能通過累積的個(gè)人賬戶支付。實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，補(bǔ)齊了原有制度短板，結(jié)束了普通門診醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷的歷史。”姜明說，職工醫(yī)保門診共濟(jì)覆蓋人群包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等在內(nèi)的我省職工醫(yī)保全體參保人員，不包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。保障范疇包括普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)6類門診。

姜明表示，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線（門檻費(fèi)）為30元，報(bào)銷比例60%?？h醫(yī)院等二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為60元，報(bào)銷比例55%。省級(jí)大醫(yī)院等三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為90元，報(bào)銷比例50%。如果是退休人員，報(bào)銷比例還可以再提高5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到65%、60%和55%。同時(shí)，也保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫(yī)療服務(wù)需求。

“對(duì)參保職工在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，通過差異化的報(bào)銷政策，既引導(dǎo)參保人員常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又對(duì)門診費(fèi)用較高的老年人等群體提供了更加有力的保障?！苯髡f。

個(gè)人賬戶家人可共享

門診共濟(jì)保障機(jī)制除增加普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷外，還拓寬了參保職工個(gè)人賬戶的使用范圍。過去只能自己使用的醫(yī)保個(gè)人賬戶，也可在家庭成員范圍內(nèi)“小共濟(jì)”。

3月10日下午，記者在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采訪時(shí)，剛付完診療費(fèi)的王酈表示：“以前職工醫(yī)?？ɡ锏馁Y金只能個(gè)人使用，年輕人生病少，用的機(jī)會(huì)少，小孩和老人用得多一些?，F(xiàn)在卡里的資金全家共享，方便多了?！?/p>

姜明表示，實(shí)施門診共濟(jì)后，個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)大，參保人可與配偶、父母、子女共同使用個(gè)人賬戶支付政策規(guī)定范圍內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用；除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，大大提高了個(gè)人賬戶的使用效率。

記者了解到，參保人員通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧虻皆颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定即可實(shí)現(xiàn)。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定的申請(qǐng)人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。

普通門診費(fèi)用得到有力保障，個(gè)人賬戶使用效益提升，老年人群獲得感明顯增強(qiáng)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布……職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度實(shí)施以來，2022年，全省共有489.89萬人次享受到職工醫(yī)保門診共濟(jì)待遇，門診報(bào)銷費(fèi)用5.22億元。個(gè)人賬戶綁定授權(quán)31.21萬人，綁定賬戶共濟(jì)支付1.12億元，切實(shí)減輕了職工群眾門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了人民群眾的生活幸福指數(shù)。

接下來，省醫(yī)保局將進(jìn)一步優(yōu)化門診結(jié)算流程，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送管理，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按需備藥，做好高血壓、糖尿病等慢性病用藥保障，建立健全監(jiān)測機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，引導(dǎo)參保群眾合理就診。

短評(píng)

醫(yī)療保障是事關(guān)億萬家庭、每一個(gè)人的惠民工程，改革的力度和深度都事關(guān)人民群眾的幸福感、獲得感。

云南省實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障改革后，最為直觀的實(shí)惠是，原來到醫(yī)院看病不住院費(fèi)用沒辦法報(bào)銷，現(xiàn)在去門診看病購藥費(fèi)用也可以報(bào)銷了；個(gè)人賬戶上的錢，原來只能個(gè)人使用，現(xiàn)在可以為配偶、父母及子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付費(fèi)用；在藥店原來個(gè)人賬戶只能用于購買符合規(guī)定的藥品，以后可在定點(diǎn)藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。

門診共濟(jì)改革牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此，科學(xué)制定方案，推進(jìn)時(shí)就越順暢；全面部署周密，改革時(shí)就越清晰；強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，下沉?xí)r就越能獲得市民認(rèn)可。云南各地在推進(jìn)過程中，要結(jié)合實(shí)際情況，與民眾保持良性互動(dòng)，做好政策答疑釋惑、細(xì)化配套措施，讓參保職工消除顧慮。

建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，是我省推進(jìn)醫(yī)療體制改革的重要舉措，將有效提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

云報(bào)全媒體記者陳鑫龍

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