多次穿刺、引流無果，癥狀、影像學特征均不明顯，此“胸腔積液”為何蹊蹺成謎？如何巧取時機，讓真相一窺究“鏡”？丨疑案探密（101）_全球新消息

引言

(資料圖片)

本例患者于外院多次行胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流等，均未能明確診斷，以胸腔積液待查收入我院。胸腔積液的病因很復雜，面對這樣的病例診斷該從何入手？當未能找到病原學依據(jù)，且抗感染治療效果不佳的情況下，該作何考慮？當復查CT顯示為胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，胸水查出幾個腫瘤標志物稍高，方向轉(zhuǎn)為腫瘤時，確診的關鍵一步又是什么？假如患者的臨床表現(xiàn)與其病癥極不相符，為避免誤診，哪些手段對最終的診斷及治療具重要意義？

胸悶氣短1個月起病，外院引流胸腔積液約2000毫升黃色液體……胸水未查見抗酸桿菌，抗感染治療后胸腔積液明顯減少

卷宗1

基本資料：男，68歲，陜西咸陽人，主訴「胸悶、氣短1月」于2022年9月1日入住空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院部。

講述者：褚代芳

患者于2022年8月初無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重，休息后無明顯緩解，伴有輕微乏力、出汗，無咳嗽、咳痰，無咯血、流涕，無發(fā)熱、盜汗，無心慌、胸痛，無下肢浮腫，無腹痛、腹瀉，無晨僵、關節(jié)腫痛等，就診于寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，行胸部CT（圖1）示：左肺舌葉少許纖維條索影，左側(cè)胸膜肥厚，左側(cè)胸腔積液并左下肺膨脹不全，縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)。

圖1.肺部CT 2022年8月16日

患者于外院的實驗室檢查請見第二份卷宗：

卷宗2

實驗室檢查：

血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.52*109/L

中性粒細胞絕對值7.29 *109/L

血小板計數(shù)418*109/L

紅細胞計數(shù)3.49*1012/L

血紅蛋白 116g/L

血沉70mm/hr

呼吸道病原菌檢測陰性

TB-DNA陰性

2022年8月19日行胸腔閉式引流術(shù)，胸水常規(guī)示外觀黃色渾濁，比重1.038，細胞總數(shù) 7021*106/L，白細胞總數(shù) 6863*106/L，單個核細胞 6371*106/L，胸水生化：總蛋白 55.5g/L，葡萄糖 7mmol/L，LDH 378U/L，CRP 17.62mg/L，胸水未查見抗酸桿菌。

外院住院期間，共引流出黃色胸水約2000ml。給予輸液治療（左氧氟沙星注射液等），患者自覺氣短較前好轉(zhuǎn)，其余癥狀未見明顯改善。復查胸部CT示胸腔積液較前明顯減少，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步明確診斷與治療，故就診于我院。

自發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲欠佳，二便正常。

既往史：高血壓4年，血壓最高達150/90mmHg，曾使用吲達帕胺降壓，未規(guī)律用藥。個人史：吸煙40年，10-20支/日，戒煙1月，飲酒20年，半斤/日，戒酒1月。家族史無特殊。

胸水外觀呈黃色渾濁，但未培養(yǎng)出病原菌……是否能從胸部HRCT、胸膜活檢病理找到「元兇」？

講述者：潘蕾

患者入我院后首先進行體格檢查，請見第三份卷宗：

卷宗3

體格檢查：

T 36.3℃

P 78次/分

R 21次/分

BP 118/72mmHg

SPO2 89%（未吸氧）

全身皮膚無皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，未聞及Velcro啰音，未聞及胸膜摩擦音。

心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細震顫，心界無擴大，心率78次/分，律齊，心音無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平軟，未觸及肝脾腫大，全腹無壓痛及腹肌緊張。

雙下肢無水腫。

患者實驗室檢查：1、常規(guī)指標：

【動脈血氣分析】

【血常規(guī)及炎癥指標】

CRP：16.46mg/L，hs-CRP>5mg/L；PCT：0.09ng/ml；ESR 71mm/hr。

【大便常規(guī)+OB】正常

【尿常規(guī)】 尿蛋白1+，尿PH值5.50，尿潛血1+，白蛋白80.00mg/L，白蛋白肌酐比30.00mg/g Cr，蛋白肌酐比值0.15g/g Cr。

【生化指標】

【異常糖鏈糖蛋白（TAP）凝聚物面積】218um2。

【心損標志物、BNP、空腹血糖、凝血功能】基本正常。

特殊檢驗、病原學及腫瘤相關指標請見第四份卷宗：

卷宗4

特殊檢查：

【胸水檢驗】外觀橘黃色渾濁，細胞總數(shù) 28000*106/L，白細胞數(shù) 8880*106/L，單個核細胞百分比 85%；胸水生化：總蛋白 37.6g/L，葡萄糖 7.56mmol/L，LDH 569U/L；腫瘤標志物：CA125 908 U/ml，細胞角蛋白19片段 159 ng/mL，鱗狀細胞癌相關抗原 3.09 ng/mL；胸水培養(yǎng)未培養(yǎng)出病原菌。

病原學及腫瘤相關指標：

【真菌】真菌培養(yǎng)（-）。

【痰培養(yǎng)】細菌培養(yǎng)（-）。

【結(jié)核】結(jié)核感染T細胞檢測：陰性。

【腫瘤標記物】肺部腫瘤五項：CA125 162U/ml，余正常。

腹部+頸部彩超檢查示：肝臟大小正常，脂肪肝，肝囊腫；胰腺大小正常，胰體尾部稍低回聲，建議進一步檢查；膽、脾、雙腎大小正常，圖像未見異常。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明確異常。左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)頸部及右側(cè)鎖骨上窩未見明確腫大淋巴結(jié)。

根據(jù)現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果，提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤，下一步該如何進行？

講述者：褚代芳

2022年9月5日，患者行胸部HRCT（見圖2）；胸部增強CT：雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤；腹腔、腹膜后及雙側(cè)腎周結(jié)節(jié)樣增厚，建議擴大掃描范圍進一步檢查；雙側(cè)胸膜腔少量積液；雙肺滲出性改變伴部分肺組織不張，右肺中葉內(nèi)側(cè)段肺氣腫，心包少量積液；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)影；肝右葉后下段囊腫；左側(cè)腎上腺增粗，建議隨診觀察。

圖2：2022-09-05肺部HRCT

2022年9月9日，患者胸膜活檢病理結(jié)果（圖3）：（左側(cè)胸膜穿刺組織）淋巴組織增生性病變，細胞小-中等大小，可見個別大細胞，現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤。

圖3.胸膜活檢病理結(jié)果（2022-9-9）

細胞分析請見第五份卷宗：

卷宗5

細胞分析：

細胞主要為小-中等大小，結(jié)合免疫學標記結(jié)果首先傾向：

（1）低級別濾泡性淋巴瘤；

（2）邊緣區(qū)淋巴瘤。

腫瘤細胞免疫學標記結(jié)果：

CD20（+）、CD10（+）、Bcl-2（+）、CD19（+）、MUM-1 （+）、Ki-67 （+ 局部約15%）、CD23（+）、CD21（+，F(xiàn)DC）、CD3（-）、CK（-）、CD5（-）、CyclinDl（-）、Bcl-6（-）、TdT（-）、CD43（-）、K（-）、λ（-）；

基因重排結(jié)果：檢測到免疫球蛋白基因克隆性重排、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤。

至此，對患者的臨床特點進行回顧：1.癥狀-胸悶、氣短1月余，外院規(guī)范抗感染治療及抽胸水后癥狀及影像學稍改善；入我院后再次出現(xiàn)胸悶、氣短；2.體征-全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)呼吸動度對稱，左側(cè)語顫減弱，左下肺叩呈濁音，余肺叩診呈清音，左下肺呼吸音減弱，余肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，未聞及Velcro啰音及胸膜摩擦音。

輔助檢查請見第六份卷宗：

卷宗6

輔助檢查：

① 胸部CT：

雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤；

② 胸水常規(guī)：

外觀橘黃色渾濁，細胞總數(shù) 28000*106/L

白細胞數(shù) 8880*106/L，單個核細胞百分比 85%；

胸水生化：總蛋白 37.6g/L，葡萄糖 7.56mmol/L，LDH 569U/L；

③ 腫瘤標志物：

CA125 908 U/ml，細胞角蛋白19片段 159 ng/mL，鱗狀細胞癌相關抗原 3.09 ng/mL；

④頸部淋巴結(jié)彩超：

左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)頸部及右側(cè)鎖骨上窩未見明確腫大淋巴結(jié)；

⑤（左側(cè)胸膜穿刺組織）淋巴組織增生性病變，細胞小-中等大小，可見個別大細胞，現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為地增殖活性的B細胞淋巴瘤。

以胸腔積液性質(zhì)為切入點進行分析，首先應明確胸腔積液性質(zhì)……判斷胸水良惡性，進一步檢查還應有哪些？

講述者：潘蕾

再次對該患者的病例特點進行小結(jié)：中年男性，急性起病，胸悶、氣短1月余入院，肺部HRCT雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤，入院短期再次出現(xiàn)胸水，抗生素治療后無好轉(zhuǎn)。

鑒于此，本例以胸腔積液性質(zhì)為切入點進行分析。首先需要明確胸腔積液性質(zhì)：

患者既往無慢性心衰、腎病綜合癥等病史，胸水常規(guī)檢查示：胸水外觀為橘黃色渾濁，白細胞計數(shù) 8880x106/L，細胞總數(shù)28000x106/L，胸水黏蛋白定性陽性，單個核細胞百分比 85.00%，多個核細胞百分比 15.00%；胸水生化五項：總蛋白37.6g/L，腺苷脫氨酶18U/L，葡萄糖7.56mmol/L，氯112.9mmol/L，乳酸脫氫酶 569U/L。

結(jié)合上述檢查及既往史，考慮患者胸腔積液為滲出性。因此以滲出性胸腔積液為切入點進行分析，診斷思路路線圖如下：?

滲出性胸腔積液，首先考慮是否為類肺炎性胸腔積液？類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增加和核左移。X線先有肺實質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸腔積液呈黃色甚或膿性，白細胞計數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。

支持點：該患者急性起病，有胸悶、氣短，胸部CT示：雙肺滲出性改變；血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.371*109/L，中性粒細胞絕對值7.65*109/L，血小板計數(shù)498*109/L，紅細胞計數(shù)3.02*1012/L，血紅蛋白98g/L；C反應蛋白：16.46mg/L；紅細胞沉降率（60min）：71.01mm/hr。

不支持點：患者發(fā)病前無明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，血常規(guī)中性粒細胞未見明顯升高，胸水常規(guī)示細胞數(shù)增多，但以單個核細胞為主，胸水培養(yǎng)陰性，于外院行抗感染治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，但是之后胸水又再度增多。

另外，需要判斷是否為結(jié)核性胸膜炎？結(jié)核性胸膜炎是我國滲出性胸腔積液最常見的病因，多見于青壯年，胸痛氣短，常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸腔積液以淋巴細胞為主，間皮細胞

支持點：患者臨床表現(xiàn)為胸悶氣短，伴有出汗增多、全身乏力，輔助檢查示血沉增快，胸水常規(guī)示細胞總數(shù)升高，且以單核細胞為主。

不支持點：患者無明顯低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，血清T-spot 檢測陰性，胸水ADA.18U/L，胸水未查見抗酸桿菌。

第三，考慮原發(fā)性肺惡性腫瘤？肺癌是指起源于呼吸上皮細胞的惡性腫瘤，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。根據(jù)組織病理，肺癌可分成小細胞癌和非小細胞癌，臨床癥狀多隱匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等為主要表現(xiàn)，當腫瘤局部擴展時可引起胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸腔積液等，影像學胸部CT可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，腫塊影等，實驗室檢查可有肺部腫瘤標志物升高，病理檢查可明確診斷。

支持點：患者有長期慢性吸煙史，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短，全身乏力。肺部腫瘤標志物示CA125 173U/ml，LDH 563U/L，CT示：雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。

不支持點：患者無長期慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀，胸部CT未見占位性病變，胸膜活檢病理診斷不支持。

是否為非霍奇金淋巴瘤（濾泡型）？也需要鑒別。非霍奇金淋巴瘤（濾泡型）系生發(fā)中心淋巴瘤，為B細胞來源，典型的免疫組化標志為CD20+、CD23+/?、CD10+、CD43?、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5?、cyclin D1?，部分患者可出現(xiàn)Bcl-2?或CD10?。多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓累及，屬于「惰性淋巴瘤」，化療反應好，但不能治愈，病程長，反復復發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲性。

支持點：超聲示左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，CT 示縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，胸水病理細胞學查見大量淋巴細胞，胸膜穿刺活檢病理示（左側(cè)胸膜穿刺組織）淋巴組織增生性病變，細胞小-中等大小，可見個別大細胞，現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤，病理診斷明確。? ?

不支持點：無。

轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進一步完善血液系統(tǒng)相關檢查，最終確診為濾泡性淋巴瘤（FL）……對這種「惰性淋巴瘤」進行全面復習

講述者：褚代芳

團隊對患者病程再次做一次全面梳理，該病例病情進展迅速，胸悶、氣短1月，院外行胸腔閉式引流，入院后短期內(nèi)再次出現(xiàn)胸腔積液，肺部HRCT示雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤，行胸膜穿刺活檢病理提示：（左側(cè)胸膜穿刺組織）淋巴組織增生性病變，細胞小-中等大小，可見個別大細胞，現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤。

因此，我們考慮該患者可能為血液系統(tǒng)相關腫瘤疾病，經(jīng)血液內(nèi)科會診后，轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進一步完善血液系統(tǒng)相關檢查，請見第七份卷宗：

卷宗7

血液系統(tǒng)檢查：

【β2微球蛋白】6.4mg/L。

【免疫固定電泳】血清免疫球蛋白M陽性，1K-輕鏈陽性。

【血清蛋白電泳】白蛋白56%，1球蛋白3.30%，2球蛋白13.80%，球蛋白10.20%，Y球蛋白16.70%，M蛋白5.3%，M蛋白3.46g/L，A/G比值1.27。

【血清球蛋白系列】血清免疫球蛋白M 6.09g/L。

【白血病流式細胞學】C細胞群占有核細胞88.21%，其中CD19+淋巴細胞占淋巴細胞比例為53.45%，占有核細胞比例為47.15%，表達CD19，CD10，低比例表達CD20，單克隆性表達cKappa，考慮為異常B淋巴細胞免疫表型可能性。

【病理細胞學】未查見DNA倍體異常細胞，查見大量淋巴細胞。

【病理FISH檢測】FISH技術(shù)檢測該樣本BCL-2基因斷裂比例約為2%。

【病理會診回報】（左側(cè)胸膜）脂肪組織中查見大量淋巴細胞浸潤，彌漫分布，主要為體積較大的淋巴細胞，其中散在有一些體積巨大的異型淋巴細胞，考慮淋巴瘤，免疫組化結(jié)果符合B細胞淋巴瘤，分類傾向于濾泡性淋巴瘤，伴散在的R-S樣細胞，免疫組化結(jié)果∶腫瘤細胞CD20+、CD3+、Ki-67+約15%，ALK-，CD30-；CD10+，Bcl-6-。

該患者無明顯外周血檢查異常，經(jīng)胸膜穿刺活檢，病理結(jié)果確診為濾泡性淋巴瘤（FL）。

FL系濾泡生發(fā)中心細胞來源，為B細胞來源惡性腫瘤，多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓累及，較少見累及其他臟器，累及其他臟器時主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，如肺、胃腸道、腹膜、肝等。屬于「惰性淋巴瘤」，化療反應好，但不能治愈，病程長，反復復發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲性[1]。

Ⅰ-Ⅱ期的FL臨床表現(xiàn)可僅為無癥狀的淋巴結(jié)腫大，可能會持續(xù)數(shù)年消退，較少累及其他器官，若干年后部分可轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤[2]。

Ⅲ-Ⅳ期的FL臨床表現(xiàn)：

① 38℃以上不明原因發(fā)熱盜汗，6個月內(nèi)體重下降>10%；

② 出現(xiàn)脾臟腫大、胸腔積液、腹水等；

③ 重要器官受累，導致器官功能損害；

④ 血細胞減少【W(wǎng)BC

5.0×109/L），LDH高于正常值，HGB

⑤ 巨大腫塊累及腫塊數(shù)≥3，直徑均≥3cm或任何一個淋巴結(jié)或結(jié)外腫塊直徑≥7cm（Ann Arbor分期Ⅲ～IV期患者）；2～3個月內(nèi)腫塊增大20%～30%，6個月內(nèi)腫塊增大約50%[3]。累及胸部以肺門及縱隔受累最多，半數(shù)有肺部浸潤或胸腔積液，可致咳嗽、胸悶、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等。

FL典型的免疫組化標志為CD20+、CD23+/-、CD10+、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、cyclin D1-，部分患者可以出現(xiàn)Bcl-2-或CD10-。分子遺傳學檢測可有Bcl-2基因重排，細胞遺傳學或熒光原位雜交（FISH）檢測t（14；18）或t（8；14）可以協(xié)助診斷，發(fā)生率為70％～95％[4]。另外，還可以選擇1p36及IRF4/MUM-1重排檢測以協(xié)助診斷[5]。

根據(jù)中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南，對于不伴大腫塊（腫塊直徑

對于Ⅲ～Ⅳ期患者，一般認為應該具備臨床癥狀中的任意一項時，應及時給予治療。目前國際上尚未就晚期FL患者的最佳一線方案達成共識，最常選擇的治療模式，6～8個周期利妥昔單抗（R）聯(lián)合CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）、CVP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松）等化療方案均可改善患者的近期和遠期療效[7]。

最新研究表明，奧妥珠單抗（Obinutuzumab，GA101）聯(lián)合化療較利妥昔單抗聯(lián)合化療顯著延長了初治FL患者的PFS期。苯達莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（BR）方案較R-CHOP方案延長了PFS期，可作為FL患者一線治療的選擇方案之一[8]。因Ⅲ～Ⅳ期FL屬于不可治愈性疾病，大多數(shù)患者多次復發(fā)進展，因此任何治療方案的選擇應以保護患者骨髓功能、保障后續(xù)治療的長期可行性為前提。

最終明確診斷為非霍奇金淋巴瘤（濾泡性 IVA 期），給予BG方案治療……有何經(jīng)驗體會？

講述者：潘蕾

該患者轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，完善血液科相關檢驗及檢查，明確診斷為非霍奇金淋巴瘤（濾泡性 IVA 期），給予BG方案，具體∶苯達莫司汀100mg（d1-2）+奧妥珠單抗注射液1000mg（d1，8，15），同時予保肝、抑酸等對癥支持治療方案化療?，F(xiàn)患者無惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭疼、頭暈等不適癥狀。

至此，患者最后診斷為：1、非霍奇金淋巴瘤（濾泡性 IVA 期）；2、胸腔積液；3、高血壓2級（高危）。診斷依據(jù)：1、基本特征：中年男性，急性起病；2、癥狀：胸悶、氣短1月余，后反復氣短，抗感染治療后癥狀反復；3、體征：左側(cè)胸腔積液體征。4、輔助檢查如下：

① 胸部增強CT示：雙側(cè)肋胸膜、膈胸膜及左側(cè)縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，不除外胸膜轉(zhuǎn)移瘤；腹腔、腹膜后及雙側(cè)腎周結(jié)節(jié)樣增厚；雙側(cè)胸膜腔少量積液；雙肺滲出性改變伴部分肺組織不張，右肺中葉內(nèi)側(cè)段肺氣腫，心包少量積液；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)影；肝右葉后下段囊腫；左側(cè)腎上腺增粗。

② 胸水檢驗：常規(guī)：外觀橘黃色渾濁，細胞總數(shù) 28000*106/L，白細胞數(shù) 8880*106/L，單個核細胞百分比 85%；生化：總蛋白 37.6g/L，葡萄糖 7.56mmol/L，LDH 569U/L；腫瘤標志物：CA125 908 U/mL，細胞角蛋白19片段 159 ng/mL，鱗狀細胞癌相關抗原 3.09 ng/mL；

③ 頸部淋巴結(jié)彩超：左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)頸部及右側(cè)鎖骨上窩未見明確腫大淋巴結(jié)；

④ 胸膜穿刺活檢病理示：（左側(cè)胸膜穿刺組織）淋巴組織增生性病變，細胞小-中等大小，可見個別大細胞，現(xiàn)有組織學特點、免疫學表型特征及分子檢測結(jié)果提示為地增殖活性的B細胞淋巴瘤。腫瘤細胞免疫學標記結(jié)果：CD20（+）、CD10（+）、Bcl-2（+）、CD19（+）、MUM-1 （+）、Ki-67 （+ 局部約15%）、CD23（+）、CD21（+，F(xiàn)DC）、CD3（-）、CK（-）、CD5（-）、CyclinDl（-）、Bcl-6（-）、TdT（-）、CD43（-）、K（-）、λ（-）；基因重排結(jié)果：檢測到免疫球蛋白基因克隆性重排。

⑤ 病理會診示：（左側(cè)胸膜）脂肪組織中查見大量淋巴細胞浸潤，彌漫分布，主要為體積較大的淋巴細胞，其中散在有一些體積巨大的異型淋巴細胞，考慮淋巴瘤，免疫組化結(jié)果符合B細胞淋巴瘤，分類傾向于濾泡性淋巴瘤，伴散在的R-S樣細胞，免疫組化結(jié)果∶腫瘤細胞CD20+、CD3+、Ki-67+約15%，ALK-，CD30-；CD10+，Bcl-6-。

經(jīng)驗與體會

1、對于中老年，急性起病，反復多次出現(xiàn)大量胸腔積液伴胸膜增厚，血象稍升高，但無明顯感染癥狀的病例，詳細的病史詢問及癥狀的細節(jié)觀察很重要，對于以臨床表現(xiàn)與影像學特征仍難以確診的患者，需把握時機盡早進行胸膜穿刺活檢及胸水相關檢驗，對于最終的診斷及治療具重要意義。

2、濾泡性淋巴瘤（FL）是一種中老年常見的非霍奇金淋巴瘤，早期缺乏特異性表現(xiàn)，最常見的臨床癥狀為進行性無痛性淋巴結(jié)腫大。

主任點評

該患者老年男性，急性起病，以「胸悶、氣短1月余」為主訴，病情進展迅速，癥狀呈進行性加重，在當?shù)蒯t(yī)院多次行胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流等，未能明確診斷，患者以胸腔積液待查收入我院。胸腔積液的病因很復雜，包括良性疾病（如肺炎旁胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎等）、惡性疾?。ㄈ缙渌课荒[瘤的胸膜轉(zhuǎn)移，原發(fā)的胸膜腫瘤等）；局部疾病、全身疾?。ㄈ缧乃?、腎衰、肝衰、結(jié)締組織?。┑?，均可表現(xiàn)為胸水，有很多患者反復出現(xiàn)胸水，最終仍未能確診。

此例患者入院后完善胸水的病原學檢查，未能找到病原學依據(jù)，且抗感染治療效果不佳，考慮感染性疾病可能性不大，但胸水常規(guī)生化顯示為滲出液，以單個核細胞為主，有幾個腫瘤標志物稍高；且復查CT顯示胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，讓我們轉(zhuǎn)向考慮腫瘤的可能，胸膜結(jié)節(jié)的穿刺活檢是確診的關鍵一步，最終胸膜活檢病理提示為低增殖活性的B細胞淋巴瘤，免疫組化分類傾向于濾泡性淋巴瘤。

濾泡性淋巴瘤（FL）是一種中老年常見的非霍奇金淋巴瘤，早期缺乏特異性表現(xiàn)，且此患者淺表淋巴結(jié)并未觸及腫大，縱隔淋巴結(jié)增大也不明顯，主要表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)，因此很容易誤診。對這類病人，如果胸膜結(jié)節(jié)穿刺活檢仍未能確診，我們常常會做內(nèi)科胸腔鏡，確診率會達到80%左右。

在臨床中，對于癥狀與影像學特征仍難以確診的胸腔積液的患者，不能除外全身系統(tǒng)疾病，需把握時機盡早進行胸膜穿刺活檢或者內(nèi)科胸腔鏡檢查，對于最終的診斷及治療具重要意義。

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專家介紹

金發(fā)光

教授，主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任空軍軍醫(yī)大學肺部疾病研究所所長、全軍呼吸內(nèi)科?？浦行闹魅?、國家呼吸內(nèi)科醫(yī)師培訓基地、國家呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師培訓基地主任、陜西省呼吸疾病臨床醫(yī)學研究中心主任。兼任世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)鏡協(xié)會副會長、內(nèi)鏡臨床診療質(zhì)量評價專家委員會常務委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)專業(yè)委員會副主任委員、陜西省醫(yī)學會內(nèi)科學分會主任委員、中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會常務委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會常務委員和呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會整合呼吸專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會委員和呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員，《中華肺部疾病雜志》、副主編，《中華結(jié)核呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》、《中國呼吸與危重癥醫(yī)學雜志》、《中國急救醫(yī)學》、《中華診斷學雜志》編委。獲國家、軍隊、陜西省各種獎項9項。承擔國家重大專項、國科金、軍隊、陜西省各類課題20余項。共發(fā)表論文320余篇，SCI收錄70余篇。

潘蕾

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，醫(yī)學博士，美國Emory大學博士后；空軍軍醫(yī)大學肺部疾病研究所副所長，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會呼吸系感染工作委員會委員，全軍醫(yī)學會呼吸專業(yè)委員會感染學組委員，中國老年醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥學術(shù)委員會委員，《中華航空航天醫(yī)學雜志》《國際呼吸雜志》編委會委員。

褚代芳

空軍軍軍醫(yī)大第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師，陜西省醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會委員，陜西省中西醫(yī)結(jié)合學會肺康復專業(yè)委員會委員，西安癌癥康復協(xié)會肺癌專業(yè)委員會委員，西安市中西醫(yī)結(jié)合老年病學分會委員，中國病理生理協(xié)會委員；在國內(nèi)外核心期刊以第一作者發(fā)表中英文學術(shù)論文10余篇，參編專著、教材各1部，實用新型專利1項，計算機軟件著作權(quán)1項，長期從事呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療，擅長肺癌的化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合性治療。

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關從業(yè)者閱讀參考

本文完

采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry

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