環(huán)球微速訊：確診新冠即賠付、隔離津貼……報案時卻發(fā)現(xiàn)理賠條件變了

對于保險公司單方面增加理賠條件的行為，他們感到不滿；對于保險公司置之不理的態(tài)度，他們感到氣憤。

購買一款含新冠病毒確診的保險 理賠時卻無人理會

【資料圖】

陜西商洛的岳先生，2022年1月在支付寶上搜索“隔離津貼”時，看到了一款名為太平暢無憂（隔離津貼版）的保險，保險宣傳稱，如果被集中隔離，便可以獲得每天200元的現(xiàn)金補(bǔ)助。他繼而查看，發(fā)現(xiàn)保險內(nèi)的保障項目不僅是被集中隔離，因新冠病毒引起的其他問題也可以得到保障。

岳先生說，該份保險除2800元的新型冠狀病毒集中隔離津貼外，還有新型冠狀病毒確診津貼、新型冠狀病毒肺炎住院津貼、呼吸系統(tǒng)重大疾病身故或全殘保險金等9種保障金，其中明確顯示，新型冠狀病毒確診津貼為20000元。

岳先生的保單顯示，承保方為太平財險保險有限公司浙江分公司，投保人和被保險人均為岳先生，保險費合計為49元，生效期為2022年1月24日至2023年1月23日。

該保險中特別約定的第九條顯示：“新冠確診保額2萬元，在保險期間內(nèi)，被保險人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止?！钡谑邨l顯示：“新冠病毒感染確診醫(yī)院范圍為中國大陸境內(nèi)所有醫(yī)院?！?/p>

2022年12月20日，岳先生身體不適，隨后根據(jù)保險客服的指示，去洛南縣醫(yī)院做了核酸檢測，當(dāng)日下午5時許，該醫(yī)院出具的核酸檢測結(jié)果顯示岳先生為“單檢陽性”。

“拿到核酸檢測結(jié)果后，我又撥打了保險公司的電話，對方說會把我的情況轉(zhuǎn)告給業(yè)務(wù)人員，但此后卻一直無人與我聯(lián)系。”岳先生說，他從12月21日開始，每天都給保險公司打電話詢問進(jìn)程，但訴求均未得到受理。

12月24日上午11時許，華商報記者致電95589中國太平保險官方客服，客服人員表示，經(jīng)查詢這款保險確實是他們公司的產(chǎn)品，但由于自己對該產(chǎn)品不了解，所以無法給記者準(zhǔn)確回復(fù)。

2022年12月31日，中國太平保險浙江分公司的一位工作人員聯(lián)系記者詢問相關(guān)情況，并要走了岳先生的聯(lián)系方式，表示會盡快與他協(xié)商，“但至今我還是沒接到任何電話，也沒有給我理賠?！痹老壬f。

劉先生是西安人，2022年3月15日，他在支付寶上的螞蟻保中，花69元購買了一款由太平財險保險有限公司浙江分公司承保的“支付寶暢無憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版”保險。記者看到，這款保險僅名稱不同，電子保單內(nèi)的保險項目和獲賠金額都與岳先生購買的那款保險一模一樣。

“12月18日我發(fā)高燒，隨即向太平保險報案，12月20日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診我為新型冠狀病毒感染?！眲⑾壬f，他報案后，太平保險通過短信給他發(fā)送了一個理賠員的手機(jī)號，可撥打后始終無人接聽。

在劉先生加入的維權(quán)群中，記者看到與他情況類似的，在全國范圍有1000余人。

聯(lián)系上理賠員 被告知需有肺部病變才可理賠

2022年3月15日，重慶的萬先生在支付寶上花69元購買了由太平財險保險有限公司浙江分公司承保的“支付寶暢無憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版”保險。

2022年12月10日，萬先生發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了發(fā)熱和咳嗽，便撥打95589太平保險公司電話報案，“多次撥打客服電話，終于有一個IP屬地為四川成都的手機(jī)號聯(lián)系我，對方自稱是太平財險四川成都分公司的理賠員?！比f先生說，理賠員告訴他，“若需要理賠，則需要提供被保人的身份證、銀行卡、診斷證明、肺部CT以及核酸陽性報告?！?/p>

12月12日，萬先生前往重慶市人民醫(yī)院做了胸部CT、核酸等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果為新型冠狀病毒感染，并無肺炎。

12月14日，萬先生將檢查報告及診斷證明掃描件通過快遞寄給太平財險四川成都分公司。

12月15日，太平財險浙江分公司的理賠員聯(lián)系了萬先生，詢問他手中資料的情況，隨后表示讓萬先生耐心等待，如果到時候需要，會通知他將手中資料的原件寄送到浙江分公司。

12月16日，萬先生查詢快遞發(fā)現(xiàn)，他寄往太平財險四川成都分公司的資料已被簽收，撥打電話后，對方表示將向公司提交資料審核。

12月30日，成都分公司一郝姓理賠員聯(lián)系萬先生，表示他的資料不可獲得理賠，將為他申請拒賠通知書。

雙方的通話錄音顯示：

萬先生：保單里明確規(guī)定了只要是新冠病毒感染即可獲賠，我這已經(jīng)確診感染了，為什么還不行？

理賠員：因為您的CT中顯示您的肺部沒有出現(xiàn)病理性病變，因此無法獲賠。

萬先生：病理性病變指的是什么？

理賠員：我不是學(xué)醫(yī)的，我不知道。保險條款上寫的是新冠肺炎的隔離津貼版本，而新冠肺炎指的就是肺部的病理性病變。保險的本意是承保新冠肺炎而不是新冠肺炎感染。

對此，萬先生認(rèn)為，“新冠病毒確診津貼”條款沒有指出需要肺部有病變才能獲得理賠，而且保險的特別約定中更明確表明了，只要感染了COID-19就可以獲賠，而且新冠病毒變異型號的也可以獲賠。萬先生說，對于太平保險拒賠的理由實在是無法接受，“電子保單上明明寫得很清楚，他們卻私自增加理賠條件，讓人很氣憤?！?/p>

1月9日下午3時許，記者按照錄音號碼撥打過去，無人接聽。

去保險公司維權(quán)后 接到可賠付10%的電話

宋女士張先生夫婦是哈爾濱人，2022年3月14日，他們通過支付寶購買了由太平保險公司推出、價值69元的支付寶暢無憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版保險。

12月15日，張先生出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀，經(jīng)哈爾濱市中心醫(yī)院診斷為“新型冠狀病毒肺炎（輕型）”，隨即撥打95589報案。

12月23日，宋女士也確診新型冠狀病毒肺炎（輕型），報案后被告知資料不全無法理賠，但均未出具不予理賠通知。

“生病的時候，理賠員聯(lián)系不上，等痊愈了他們才告知說要補(bǔ)確診材料，我們都康復(fù)了怎么補(bǔ)？再感染一遍嗎？”宋女士說，“保險條款沒有任何一項表明肺部沒有感染就不理賠。如果肺部有感染的話那是重疾津貼，和新冠確診津貼就沒有關(guān)系?！?/p>

宋女士說，他們多次撥打理賠員電話，卻一直無人接聽。

2023年1月3日，宋女士和當(dāng)?shù)匾操徺I了此保險但無法得到理賠的7人一起，前往中國太平保險公司哈爾濱分公司協(xié)商，并未得到滿意答復(fù)。

1月6日，中國太平保險公司浙江分公司中一工號為“6474631”的理賠人員致電宋女士，表示由于宋女士線下前往了公司協(xié)商，所以她可以幫宋女士申請“協(xié)商理賠”，即每份保單按保險中新冠確診賠付的10%（2000元）給予賠付，遭到了宋女士的拒絕。

宋女士回憶，和她一同去太平保險公司找說法的同行者里，有兩位是在線下購買的，記者也看到了兩人的電子保單，發(fā)現(xiàn)他們均是在2022年4月時購買的名為“太平全家福單身貴族（2022版）家庭綜合保險”的另一款保險，里面雖然也包含對新冠感染的賠付，但是保險責(zé)任中明確表明了是“新型冠狀病毒肺炎確診”，比宋女士購買的保險多出了“肺炎”二字。宋女士聯(lián)系后，得知他們并未接到“浙江分公司”的電話，理賠申請也均被駁回。

新冠確診保險退市 在售新冠險保障轉(zhuǎn)向重癥、危重癥

2022年12月24日，華商報記者在支付寶中輸入“新冠肺炎隔離津貼”，未找到名為支付寶暢無憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版保險。據(jù)相關(guān)從業(yè)人員介紹，此類產(chǎn)品已全部下架，“防控政策嚴(yán)格時期，一些保險公司推出了這款產(chǎn)品，網(wǎng)上也有大量關(guān)于該保險的推廣，算是一個網(wǎng)紅保險了?！痹撊耸客嘎?，隨著國家新冠疫情管控政策的變動，該類產(chǎn)品期間經(jīng)歷過很多次調(diào)整，最終被各保險公司緊急下架，目前已無法購買。

記者在支付寶平臺內(nèi)查詢疫情相關(guān)保險，發(fā)現(xiàn)目前僅有6款保險含帶新冠疫情。其中，中國人保健康推出的每月2.61元的“疫安心·防疫保（含新冠）”保險顯示，針對新冠疫情，僅有新冠重癥、危重癥住院人員，可獲賠10萬元；傳染病（含新冠）住院（含方艙）人員，可獲賠100元/天，并且不承保無癥狀感染者。紫金保險推出的“新冠疫情保（含危重癥）”也僅對因“法定傳染病”造成的身故、全殘、危重癥進(jìn)行理賠。

1月8日上午11時許，記者再次支付寶內(nèi)搜索“新冠肺炎隔離津貼”，發(fā)現(xiàn)紫金保險推出的“新冠疫情保（含危重癥）”已下架，目前僅剩5款保險包含新冠疫情。

此外，螞蟻保平臺內(nèi)所有在售的意外險產(chǎn)品中，新冠確診保障已不復(fù)存在，保留的只有新冠身故保障。

浙江銀保監(jiān)局：首次接到媒體咨詢，已記錄會反饋相關(guān)人員

自1月6日起，記者多次致電95589中國太平保險官方客服電話，但均得到“已將您的問題做了登記，我將盡快把信息轉(zhuǎn)給工作人員處理?！钡念愃苹貜?fù)，可截至1月9日下午5時許，仍未收到相關(guān)回電。

記者注意到，“浙江6頻道1818黃金眼”曾于1月6日就“太平暢無憂（隔離津貼版）保險”前往太平財產(chǎn)保險有限公司浙江分公司采訪，但未得到明確答復(fù)。

1月9日上午10時許，記者致電中國銀保監(jiān)會浙江銀保監(jiān)局，一工作人員了解情況后表示，他們首次接到媒體此類咨詢，已將情況做了記錄，隨后會反饋給相關(guān)人員。

業(yè)內(nèi)人士：賠付應(yīng)以條款為準(zhǔn) 補(bǔ)充條款只可擴(kuò)大被保者權(quán)益

從業(yè)多年的保險行業(yè)人士表示，保險內(nèi)所有的賠付必須以合同條款內(nèi)的細(xì)則為主，“保險條款即約定了承保方和被保方的責(zé)任，理賠時必須要提供證據(jù)，如果合同內(nèi)明確表明了需感染肺炎，則被保人只能以合同的要求為準(zhǔn)。反之，如果條款內(nèi)只明確表明了是病毒感染，那么保險公司‘肺部有病變才能理賠’的要求即為違規(guī)?！?/p>

對于上述多名投保人咋遭遇，會不會是保險公司單方增加理賠條件的行為，有沒有可能是他們在理賠前，已經(jīng)設(shè)置了未給投保者告知的“補(bǔ)充條款”？

該業(yè)內(nèi)人士表明，應(yīng)該不會存在這種可能，如果有補(bǔ)充條款，只能擴(kuò)大被保者的利益，“因為被保險人屬于弱勢群體，所有保險的補(bǔ)充條款一般都會傾向于被保險人設(shè)立。”該人士介紹，根據(jù)自身以往經(jīng)手過的補(bǔ)充條款，都是涉及保險費率且是利于被保險人的調(diào)整，“如果太平保險公司后續(xù)增加了補(bǔ)充條款，那也只能擴(kuò)大被保險人的利益?！?/p>

律師：可向銀保監(jiān)會投訴或提起訴訟

陜西豐瑞律師事務(wù)所合伙人朱長江介紹，線上投保的險種，一般都在保險公司或第三方的App中進(jìn)行，客戶購買后，就會按照此前設(shè)定好的固定格式生成電子保單，法律上將這種制式保單叫做“格式合同”，上面的很多內(nèi)容都是提前統(tǒng)一編輯好的，只有每個投保人的信息會發(fā)生變化。因此，保險公司如果在理賠時刻意增加理賠難度，并且超越了合同的要求，便不符合法律精神。

《民法典》第四百九十八條規(guī)定，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。“即合同雙方產(chǎn)生糾紛時，應(yīng)按照合同的一般理解去處理，而不是對合同內(nèi)的情況作嚴(yán)格要求。因此進(jìn)入司法程序后，保險公司的行為可能不會被司法機(jī)關(guān)支持?！敝扉L江解釋。

“如果購買了該類保險，出現(xiàn)了陽性后，投保人應(yīng)積極地組織證據(jù)，所謂組織證據(jù)，就是在購買這個保險過程中的支付憑證、電子保單，以及治療新冠的相關(guān)憑證，然后按照電子保單的要求去申請理賠?！敝扉L江說，如果投保人按照合同約定提供了理賠憑證，但保險公司拒絕理賠，則代表保險公司違反了合同約定，投保者可依法維權(quán)，“可以選擇去銀保監(jiān)會投訴，若投訴無果，可向管轄權(quán)的人民法院提起訴訟?！?/p>

華商報記者 王煜鑫

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