【天天播資訊】昆明市通報11起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

違法事實：昆明市參保人曹某峰等9人于2021-2022年期間將本人的電子醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，在云南部分連鎖藥店刷卡消費，并經(jīng)他人將藥品通過快遞寄送至全國售賣賺取差價，接受他人通過微信轉(zhuǎn)賬等方式返現(xiàn)，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機會接受現(xiàn)金返還的違法行為。涉及違法使用醫(yī)?；鸷嫌?4619.08元。

處理結(jié)果：2022年12月-2023年3月，昆明市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對曹某峰等9人進行行政處罰：責(zé)令曹某峰等9人改正違法違規(guī)行為；責(zé)令曹某峰等9人退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金合計24619.08元；暫停曹某峰等9人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；處以罰款合計43294.16元。

違法違規(guī)事實：2022年6月五華區(qū)醫(yī)療保障局對昆明三一一醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進行立案調(diào)查，昆明三一一醫(yī)院存在不符合規(guī)定條件開展相關(guān)手術(shù)，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?85527.60元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對昆明三一一醫(yī)院進行行政處罰，責(zé)令該院改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失185527.60元，并處以罰款278291.40元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年6月五華區(qū)醫(yī)療保障局對昆明市五華區(qū)黑林鋪月半灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進行立案調(diào)查，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在重復(fù)收費、串換藥品等造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金9225元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對昆明市五華區(qū)黑林鋪月半灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行行政處罰：責(zé)令該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失9225元，并處以罰款13837.50元。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年6月五華區(qū)醫(yī)療保障局對云南眾方醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進行立案調(diào)查，該公司存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額1158元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對云南眾方醫(yī)藥有限公司進行行政處罰：責(zé)令該公司改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失1158元，并處以罰款1737元。該公司已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年10月呈貢區(qū)醫(yī)保部門對呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院開展現(xiàn)場稽核檢查，發(fā)現(xiàn)呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院存在重復(fù)收費、串換診療項目等造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額為984元。

處理結(jié)果：呈貢區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院進行行政處罰：責(zé)令該院進行整改，退回醫(yī)療保障基金損失984元，并處以罰款984元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年7-8月，安寧市醫(yī)療保障局根據(jù)日常稽核發(fā)現(xiàn)問題線索，對安寧市連然街道光明社區(qū)嵩華衛(wèi)生服務(wù)站進行核查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額共計4810元。

處理結(jié)果：安寧市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2022年9月對安寧市連然街道光明社區(qū)嵩華衛(wèi)生服務(wù)站作出行政處罰，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金4810元，并處以罰款9620元；責(zé)令嵩華衛(wèi)生服務(wù)站暫?？谇豢?個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。該衛(wèi)生服務(wù)站已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年7月東川區(qū)醫(yī)療保障局對東川仁和醫(yī)院開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)東川仁和醫(yī)院檢驗科2021年1月-2022年5月存在超標(biāo)準(zhǔn)收費造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額4556元。

處理結(jié)果：東川區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對東川仁和醫(yī)院進行行政處罰：責(zé)令該院改正違法行為，約談有關(guān)負責(zé)人；責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)療保障基金4556元，并處以罰款4556元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年6月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對云南澤眾口腔門診有限公司進行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實該機構(gòu)2022年1—6月期間，涉嫌通過串換診療項目等方式上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計金額10277元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2022年10月對云南澤眾口腔門診有限公司進行行政處罰：責(zé)令該公司退回醫(yī)療保障基金10277元；并處以罰款10277萬元。該公司已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年6月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對定點醫(yī)療機構(gòu)西山瑞生口腔診所進行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實該機構(gòu)2022年4—6月期間涉嫌通過串換診療項目上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計金額120746元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2022年10月依法對西山瑞生口腔診所進行行政處罰：責(zé)令該機構(gòu)退回醫(yī)療保障基金120746元；并處以罰款120746元。該機構(gòu)已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年9月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對定點醫(yī)療機構(gòu)昆明市西山清木口腔診所進行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實該機構(gòu)涉嫌通過串換診療項目上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算、為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計金額4468元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2022年12月對昆明市西山清木口腔診所進行行政處罰：責(zé)令該機構(gòu)退回醫(yī)療保障基金4468元；并處以罰款6702元。該機構(gòu)已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

違法違規(guī)事實：2022年4月，昆明市晉寧區(qū)醫(yī)保部門開展稽核檢查時，發(fā)現(xiàn)該院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2577元。

處理結(jié)果：晉寧區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對云南昆陽磷肥廠有限公司職工醫(yī)院進行行政處罰：責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金72577元；責(zé)令暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；并處以罰款203215.6元。該院已退回違法金額并繳納罰款。