青島落實落細分級診療制度 5家基層醫(yī)療機構(gòu)先行試點

青島落實落細分級診療制度，門診統(tǒng)籌改革試點擴大報銷范圍，年報銷費達6000元以上，門診慢特病病種達67個

“新醫(yī)保又給我省了一筆錢!”患有慢性胃炎和肩周炎的嶗山區(qū)王哥莊社區(qū)居民杜先生高興地說，“今年在王哥莊社區(qū)衛(wèi)生中心共計花費3500元，醫(yī)保給我報銷了2700元，我只自付了800元。而去年，我的報銷額度只有1120元，半年就花完了，還要自付2000多元。”

杜先生口中的 “新醫(yī)保”是指新型社區(qū)門診保障制度，今年4月，青島在嶗山、城陽、西海岸新區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化村衛(wèi)生室開展社區(qū)門診制度改革試點，由于擴大了社區(qū)門診報銷范圍，以前門診統(tǒng)籌不報銷的一些檢查檢驗項目、治療項目及藥品，現(xiàn)在均納入了門診報銷范圍，而且年報銷費用達到6000元以上。這一利好不僅讓百姓得了實惠，也讓“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療在試點區(qū)域進一步落細、落實。

減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)是醫(yī)改的主要目標(biāo)。近年來市醫(yī)保局不斷推出新舉措，門診統(tǒng)籌、社區(qū)可治療的門診慢特病 (常說的門診大病)以及今年新開展的新型門診保障制度改革試點，都以社區(qū)為依托，旨在減輕群眾在基層衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)負擔(dān)，實現(xiàn)“保小病也能防大病”。

參保人不住院也能報銷

以前，很多參保人需要住院才能享受醫(yī)保報銷待遇，隨著醫(yī)保制度的完善，通過門診保障制度解決了參保人門診報銷的問題。目前我市門診保障制度有兩種，一是針對長期用藥患者的門診慢特病保障，參保人可自主選擇在醫(yī)院定點治療，或者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點治療;二是針對小病的門診統(tǒng)籌保障，參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約定點治療。

65歲的呂女士患有高血壓、糖尿病和相關(guān)的并發(fā)疾病，申請了 “高血壓合并心、腦、腎等并發(fā)癥”“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”兩種門診慢特病病種。通過門診慢特病制度的保障，自2019年至今，她的醫(yī)療費用總額為 14552.08元，醫(yī)保報銷12187.85元后，呂女士僅需自付2000余元，報銷比例達到84%。呂女士享受的這項報銷待遇便是門診慢特病制度。自2005年起，我市將高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥等適宜在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的有限額病種，通過提高社區(qū)報銷比例、降低社區(qū)起付線，從定點醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，這些病種治療的起付線為200元;病種限額內(nèi)費用職工報銷92%、居民報銷80%-90%;超限部分，職工報銷70%、居民報銷30%。

近年來，門診慢特病保障水平不斷提升。我市不斷增添門診慢特病病種，并保障了國談藥品的門診使用。自今年4月1日起，我市將群眾反映比較突出、門診治療周期長、治療方案比較確切、個人負擔(dān)比較重的5個病種全部納入門診慢特病管理，包括成人中重度斑塊狀銀屑病、成人中重度特應(yīng)性皮炎等。僅成人中重度斑塊狀銀屑病一個病種，將減輕全市相關(guān)患者負擔(dān)600余萬元。此外，我市細化了肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等重大傳染性疾病的門診慢特病保障，采用全省統(tǒng)一的認定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同，細化后的6種門診慢特病政策范圍內(nèi)報銷比例，職工醫(yī)保不低于86%，居民醫(yī)保不低于60%，待遇保障水平領(lǐng)跑全省。我市目前已確認門診慢特病病種達到67個，其中適宜在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點治療的病種達27個。

門診統(tǒng)籌制度即參保人在簽約的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷。參保職工報銷比例為60%-70%，年度報銷限額1120元;參保居民報銷比例為50%-60%，年度報銷限額分800元、600元兩檔。目前我市社區(qū)門診統(tǒng)籌總簽約人數(shù)達到600余萬人，總體簽約率67%，其中成年居民簽約率達到80%以上。今年，我市進一步提高了高血壓和糖尿病“兩病”門診保障待遇，參保居民“兩病”門診用藥參照國家基本藥物，報銷比例調(diào)整為60%，“兩病”患者若病情發(fā)展，符合門診慢特病辦理條件的將及時給予資格確認。

5家基層醫(yī)療機構(gòu)先行試點

原門診保障制度在社區(qū)層面較好地保障了參?；颊叩拈T診大病和普通門診治療需求，支持了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，有力促進了分級診療體系建設(shè)，但它也存在局限性。此前，社區(qū)門診統(tǒng)籌報銷有限額，保障額度較低，許多參保人在上半年就已用光了報銷額度，他們通?；加新?span id="gqkrpuz" class="keyword">性病，但病種不能享受到門診慢特病制度紅利。為了少花錢，他們想要報銷就得去住院，所以就造成了“小病大養(yǎng)”。這一現(xiàn)象不僅增加了醫(yī)保基金支出，也對住院醫(yī)療資源形成浪費，因而門診統(tǒng)籌改革勢在必行。

為更好地保障參保人基本醫(yī)療需求，完善門診保障制度，提高醫(yī)保基金使用效益，按照國家和省醫(yī)保制度改革有關(guān)要求，青島結(jié)合實際，制定出臺了《關(guān)于開展社區(qū)門診制度改革試點的通知》，并于今年4月底在嶗山、城陽、西海岸新區(qū)的5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心開展試點。

本次試點打通原門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種報銷制度，擴大了門診統(tǒng)籌報銷目錄范圍，取消了原門診統(tǒng)籌封頂線和門診慢特病審批管理，按實際花費進行通道式分檔報銷。門診費用按年度累計共分1000元以下、1000-3000元、3000-6000元、6000元以上4個檔次，職工分檔報銷70%-90%不等，居民分檔報銷50%-80%不等。

此外，對于此前基層衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院用藥目錄不統(tǒng)一的問題，本次試點適當(dāng)放寬了社區(qū)基本用藥限制政策，對二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診到試點機構(gòu)的簽約患者，可沿用醫(yī)院開具的處方提供用藥服務(wù)，患者和醫(yī)生在用藥方面有了更多選擇，報銷范圍的擴大極大地減輕了參保人的經(jīng)濟壓力，真正從病種保障過渡為按費用保障。

新試點建立了與公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)合簽約制度，在社區(qū)平臺上探索實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用的路子，加強對簽約人群的慢病干預(yù)和健康管理,指導(dǎo)高血壓、糖尿病等慢性病患者科學(xué)合理用藥。同時，對試點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保基金按人頭總額包干管理，激勵醫(yī)療機構(gòu)做好疾病預(yù)防和慢性病管理。如果社區(qū)疾病預(yù)防做的好，群眾看病少，結(jié)余資金可以納入醫(yī)務(wù)性收入，用于薪酬分配和健康促進，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

記者了解到，新試點采取“自愿簽約”原則，對不愿參加新制度的參保人，比如原已享受門診慢特病待遇的患者，可繼續(xù)享受原政策待遇。截至6月底，三區(qū)參加新門診統(tǒng)籌試點人數(shù)共計12.5萬余人，享受新門診統(tǒng)籌待遇8.5萬人次，參保人醫(yī)保報銷比例62.16%，較改革前平均增長4個百分點。隨著后續(xù)醫(yī)療花費的增加，特別對原門診統(tǒng)籌封頂人群，報銷待遇會進一步釋放。在該項試點順利開展的基礎(chǔ)上，未來將逐步在全市推開。

門診慢特病待遇申辦“零跑腿”

醫(yī)保不僅要讓群眾看病少花錢，還要讓群眾少跑腿，真正讓醫(yī)?；菝衤鋵嵉饺罕娦目采?。

門診慢特病待遇申辦流程進一步精簡提速。目前，我市已實現(xiàn)了門診慢特病待遇資格申辦網(wǎng)上辦、掌上辦，群眾“零跑腿”，27個病種 “零時限”辦理。此外，部分門診慢特病已實現(xiàn)“零材料”辦理，比如，今年我市在20家精神病專科醫(yī)院開展精神病門診慢特病“零材料辦理”;9月份開始，“心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療”病種也在青大附院等28家定點醫(yī)院開展院端“零材料”即時辦結(jié)，患者住院治療期間，經(jīng)定點醫(yī)院審核就可以成為門診慢特病待遇的受益者。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不僅要有速度，也要有溫度。如今，門診慢特病申辦業(yè)務(wù)正向基層向農(nóng)村延伸。“我年紀(jì)大了，身體不好，對操作手機還一竅不通，辦個醫(yī)保業(yè)務(wù)可真能把我難倒?，F(xiàn)在好了，在咱村里的青島銀行助農(nóng)取款服務(wù)點，就有專門的工作人員手把手幫我申辦好門診慢特病資格，真是太方便了。”萊西市龍水社區(qū)龍灣莊一村村民徐桂花高興地對村民們推介這項新服務(wù)。

這是青島積極構(gòu)建“市—區(qū)—鎮(zhèn)街—村居”醫(yī)保服務(wù)模式的新探索。今年6月，市醫(yī)保局與青島銀行創(chuàng)新推出“醫(yī)保+銀行”服務(wù)模式，以銀行村級助農(nóng)點為平臺，主動為周邊村民提供門診慢特病申辦、門診統(tǒng)籌簽約等幫辦代辦服務(wù)，將醫(yī)保服務(wù)觸角延伸至農(nóng)村，對于有醫(yī)保服務(wù)訴求，而操作電腦、手機困難的農(nóng)村居民，就不需要往返醫(yī)保大廳，可直接在村里的助農(nóng)點辦理業(yè)務(wù)。如今全市共有178個這樣的醫(yī)保業(yè)務(wù)助農(nóng)點，覆蓋西海岸、即墨、膠州、平度、萊西5個區(qū)市。

保障和改善民生沒有終點，只有連續(xù)不斷的起點。瞄準(zhǔn)老百姓就醫(yī)的操心事、煩心事、揪心事，青島醫(yī)保改革永遠在路上。(青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔)

關(guān)鍵詞： 青島市 分級診療制度 參保人 不住院 能報銷