山東：對所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)

原標(biāo)題：山東開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)

開展為期1年的不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)，重點(diǎn)整治無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查

舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金查證屬實(shí)，最高可獲10萬元獎(jiǎng)勵(lì)

自2019年到2021年4月底，追回醫(yī)保基金累計(jì)23.22億元

由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)，將于今年5月1日起正式施行。記者今天從省政府新聞辦召開的宣傳貫徹《條例》、規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)上獲悉，我省將加快推進(jìn)地方立法，力爭年底前出臺(tái)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法的權(quán)限、程序、裁量標(biāo)準(zhǔn)等。

作為國家醫(yī)療保障系統(tǒng)首部行政法規(guī)，《條例》的出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)保基金進(jìn)入依法監(jiān)管的新階段。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，4月20日，省醫(yī)保局會(huì)同省公安廳、衛(wèi)生健康委、審計(jì)廳印發(fā)通知，確定自現(xiàn)在開始到年底，對全省所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)。

“專項(xiàng)行動(dòng)重點(diǎn)打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員、參保人員涉及的‘假病人、假病情、假票據(jù)’等惡性欺詐騙保行為，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。”省醫(yī)保局副局長郭際水介紹，“假病人”具體表現(xiàn)為個(gè)人使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的行為;“假病情”，具體表現(xiàn)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供虛假證明材料的行為;“假票據(jù)”，具體表現(xiàn)為通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

各級醫(yī)療保障部門將聯(lián)合相關(guān)部門通過大數(shù)據(jù)篩查、突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾舉報(bào)、病歷抽查、跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對等方式，發(fā)現(xiàn)可疑線索，迅速鎖定問題證據(jù)，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依據(jù)《條例》規(guī)定嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。

除了“三假”行為，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，也會(huì)造成醫(yī)保基金損失，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)之一。今年一季度，省審計(jì)廳組織對全省醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)，對醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、虛開項(xiàng)目收費(fèi)等亂收費(fèi)問題。

省衛(wèi)生健康委副主任秦成勇表示，將會(huì)同相關(guān)部門開展為期1年的不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)，重點(diǎn)整治無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查，進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)工作。同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管和行業(yè)自律管理，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

在專項(xiàng)行動(dòng)中，審計(jì)部門將核查審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況，重點(diǎn)檢查有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否將違規(guī)收取的費(fèi)用及時(shí)退還醫(yī)保基金和患者，同時(shí)，對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)醫(yī)療收費(fèi)情況進(jìn)行抽查，檢查審計(jì)整改后是否繼續(xù)存在亂收費(fèi)問題。“對屢查屢犯、金額巨大、性質(zhì)嚴(yán)重的，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。”省審計(jì)廳副廳長孫承明說。

為持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，我省將查處一批大案要案、曝光一批典型案件、樹立一批先進(jìn)典型。近年來全省公安機(jī)關(guān)以“零容忍”態(tài)度依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保詐騙犯罪活動(dòng)，共偵辦案件76起，抓獲犯罪嫌疑人127名，查繳涉案金額1830余萬元，取得了明顯成效。“我們將持續(xù)保持嚴(yán)打高壓態(tài)勢，小案快偵快破，大案掛牌督辦，加強(qiáng)線索案件移送和行刑銜接，從嚴(yán)從重懲處違法犯罪嫌疑人。”省公安廳法制總隊(duì)總隊(duì)長徐曙光說。

突出發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)力度。我省修訂完善《山東省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)一步暢通舉報(bào)投訴渠道，對查證屬實(shí)的舉報(bào)按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)10萬元，形成維護(hù)基金安全的良好社會(huì)氛圍。

近年來我省全面推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，自2019年到2021年4月底，全省共暫?；蚪獬t(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議8791家，行政處罰871家，追回醫(yī)保基金累計(jì)23.22億元，公開曝光違法違規(guī)案例4186例，移送司法機(jī)關(guān)26家。(記者 張春曉 報(bào)道)

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