骨折的背后，原來是腫瘤在作怪！ 世界速看

【2022年血液與體液案例展示入圍稿件】

(相關(guān)資料圖)

王婭娟 |?寶雞市人民醫(yī)院檢驗科

侯蕊 | 寶雞市人民醫(yī)院血液科

前? ? 言

轉(zhuǎn)移癌是指臨床上在其原發(fā)部位的組織或器官發(fā)生的惡性腫瘤，在經(jīng)過疾病的發(fā)生、發(fā)展所出現(xiàn)的腫瘤細胞通過浸潤性蔓延、種植性播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或者是血行轉(zhuǎn)移等不同途徑，而轉(zhuǎn)移到其他的組織和器官，并將在其繼續(xù)增長、增殖形成腫瘤，其所形成的腫瘤性質(zhì)和類型與原發(fā)病灶的腫瘤性質(zhì)是相同的。在臨床上轉(zhuǎn)移癌也是比較多見的，尤其是晚期的惡性腫瘤患者。

案例經(jīng)過

患者，女，76歲，11天前不慎摔倒致頸背部及左肩部疼痛、頸部及肩關(guān)節(jié)活動受限?；颊呒韧鶡o“高血壓、心臟病、糖尿病”等傳染病病史。

體格檢查：T：36.2℃，P：76次/分，BP:140/80㎜Hg，神志清，精神欠佳，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，胸骨無壓痛，腹平坦，無壓痛，反跳痛，無肌肉緊張，肝臟、脾臟肋緣下未觸及，脊柱無明顯畸形，頸后方及腰背部壓痛（+），頸椎及胸腰椎活動受限，左肩關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)活動受限，四肢肌張力正常。

初步診斷為左肩胛骨骨折，左肩關(guān)節(jié)損傷，頸椎骨折，為進一步明確診斷收住我院骨科。入院查三大常規(guī)基本正常。生化ALP和GGT明顯增高，腫瘤標志物異常，影像學(xué)檢查提示溶骨性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)組織肺腫脹伴滲出，考慮骨髓瘤或者轉(zhuǎn)移瘤。

檢驗案例分析

患者血常規(guī)白細胞略高，提示可能有感染存在，生化指標中ALP和GGT異常增高，腫瘤標志物CA199及CA125也增高，基本都指向腫瘤的可能性比較大，再結(jié)合骨髓涂片中檢出不明細胞團簇，腹腔積液也檢出大量異常細胞，就進一步印證了患者有原發(fā)的腫瘤病灶，并且發(fā)生了多處轉(zhuǎn)移，已經(jīng)是腫瘤晚期了。

實驗室檢查：

WBC 13.8x109/L，RBC 3.83x1012/L，HGB 113g/L ，PLT 102x109/L

TP：62.2g/L， ALB：25.5g/L， GLOB：36.7g/L， ALT：76.6U/L， AST：84.1U/L，ALP：1137.3U/L ，GGT:783.9U/L，IgG:16.90g/L，IgA:4.69g/L，IgM:1.02g/L，CA199:535.700U/mL ，CA125:71.820U/mL

生化結(jié)果

腫瘤標志物結(jié)果

骨髓形態(tài)學(xué)檢查：骨髓圖片分類偶見不明細胞及團簇，疑似轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞，建議做CT檢查排查腫瘤。

腹水常規(guī)檢查

腹水形態(tài)學(xué)檢查：

臨床案例分析

患者因摔傷入院就診，X線和CT均提示有病理性骨折且存在溶骨性改變，一般情況下提示患者可能有多發(fā)性骨髓瘤？或者轉(zhuǎn)移性腫瘤的存在，作為臨床醫(yī)生就要從這兩方面著手，做一些排除性的相關(guān)檢查，骨髓穿刺是首當其沖要做的，從骨髓報告來看，我們確實也從中發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，接下來檢查的方向重點就放在了尋找腫瘤的原發(fā)病灶上，由于條件限制，臨床醫(yī)生就又加做了腫瘤標志物全套，B超、增強CT、核磁等，最后基本上鎖定原發(fā)病灶應(yīng)該在膽囊上，接下來的任務(wù)就是對癥治療，延緩患者生命，提高生存質(zhì)量。

影像學(xué)檢查：

X線片檢查提示“頸椎退行性變，左肩關(guān)節(jié)盂、肱骨頭骨質(zhì)改變，考慮溶骨性骨質(zhì)破壞，待排肱骨外科頸骨折”；CT提示：“兩傷肺陳舊性肺結(jié)核灶，雙側(cè)胸膜肥厚伴少量積液；食管中段增厚伴少量腹水；左肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹伴滲出，左肩胛骨喙突及關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚，考慮骨髓瘤？骨轉(zhuǎn)移瘤？”

X線片檢查

CT檢查

MR檢查

病理學(xué)檢查

知識拓展

多發(fā)性骨髓瘤是原發(fā)于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，是由于骨髓中的大量漿細胞浸潤、分泌免疫球蛋白，導(dǎo)致骨骼破壞、腎功能損害以及貧血、血鈣升高等臨床表現(xiàn)。而轉(zhuǎn)移性腫瘤主要發(fā)病部位是腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結(jié)腸及淋巴系統(tǒng)。

腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可轉(zhuǎn)移到腹膜，30%的白血病患者可有腹膜累及。腹腔內(nèi)游離癌細胞和殘余微小病灶的存在，是腹腔內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，它具有極強的再生能力，極易種植于手術(shù)解剖損傷的腹膜表面、裸露的間皮下結(jié)締組織上，從而引起術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

案例總結(jié)

本例患者既往體健，無高血壓、心臟病及糖尿病病史，更沒有做過腫瘤方面的相關(guān)檢查，近期身體也無任何不適，因不慎摔傷致病理性骨折，從而檢查出關(guān)節(jié)周圍軟組織有腫脹、炎性滲出及骨質(zhì)的改變，通過這一關(guān)鍵信息，影像科醫(yī)生敏銳的發(fā)現(xiàn)可能有骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能并及時報告給臨床，經(jīng)過骨科、血液科的醫(yī)生聯(lián)合會診，并做了相關(guān)方面的檢查，最后終于揪出了骨折背后的真正元兇，確定了原始病灶。

由于患者已經(jīng)發(fā)生了多處轉(zhuǎn)移，且年齡偏大，經(jīng)濟條件有限，最終放棄了進一步的治療。但是對于這種臨床癥狀不典型，無任何病史的病例還是比較少見的，通過這個病例也給我們一些警示：一方面，日常的健康體檢和監(jiān)測很重要，要定期去做；另一方面，現(xiàn)在好多疾病的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀不典型，我們作為醫(yī)生要有敏銳的洞察力，抓住一些細節(jié)并深究下去，才能找出真正的病因。

專家點評

漿膜腔穿刺常規(guī)檢查是最簡單、迅速、方便、損傷較少的臨床檢查方法，對臨床懷疑漿膜腔轉(zhuǎn)移腫瘤的患者可反復(fù)進行，通過對積液脫落細胞的檢查明確診斷，并可根據(jù)腫瘤病理類型的特點追尋原發(fā)病灶。經(jīng)漿膜腔穿刺抽吸胸腹水進行細胞學(xué)檢查，其檢出陽性率為50%～80%，可以從以下三點來提高胸腹水癌細胞的檢出率：①多次反復(fù)查找；②抽取足量的胸腹水，至少500mL；③抽取胸腹水前讓患者多次翻身，使沉淀的癌細胞更易抽出。

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查主要是，只要在涂片中找到了非骨髓來源的腫瘤細胞，無論多少，就可以診斷骨髓轉(zhuǎn)移癌。值得一提的是，涂片中腫瘤細胞的占比與病情嚴重程度并不相關(guān)?，F(xiàn)在好多原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)并不典型，通常從我們?nèi)粘z查的血常規(guī)中發(fā)現(xiàn)的比較多，患者有三系減低或者有一般貧血的癥狀，如乏力、納差等，從骨痛、骨折中發(fā)現(xiàn)的相對比較少，所以我們要從各個角度去綜合考慮，積極的與臨床醫(yī)生進行溝通，充分發(fā)揮多學(xué)科的優(yōu)勢，聯(lián)合診斷。

參考文獻

[1]吳茅，主編.漿膜腔積液細胞圖譜新解及病及病例分析：人民衛(wèi)生出版社.

[2]陳方平,主編.血液學(xué)檢驗:人民衛(wèi)生出版社.

[3]王前、王建中,主編.臨床檢驗醫(yī)學(xué)：人民衛(wèi)生出版社.

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志謝：感謝希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司對【2022年全國檢驗與臨床案例（血液與體液）展示活動】的大力支持！

編輯：徐少卿? ?審校：陳雪禮

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