門(mén)診統(tǒng)籌 你關(guān)心的都在這里

門(mén)診統(tǒng)籌是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)中把參保人員的門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。這是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將參保人員的普通門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門(mén)診費(fèi)用。目前，一個(gè)自然年度內(nèi)，西安市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌起付線為200元。

那么

職工門(mén)診統(tǒng)籌起付線到底怎么算？

(資料圖)

是單次還是累計(jì)？

“不是每一次就醫(yī)購(gòu)藥都要累計(jì)200元起付?！笔嗅t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心工作人員表示，一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工一次或多次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，可以享受職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇?！?/strong>

舉例來(lái)說(shuō)，今年2月，小智在西安市定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用180元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)。3月，小智第二次在西安市二級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用220元，這次的費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，這兩次就診時(shí)自付達(dá)到西安市職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)200元（第一次180元＋第二次220元=400元），可以享受職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇。西安市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷的起付線為200元，在職職工在二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為60%。小智本次可報(bào)銷：（400－200）元×60%=120元。本年度內(nèi)，小智第三次及以后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。需要注意的是，一個(gè)年度內(nèi)，在職職工門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元。

還有市民疑惑，“我的醫(yī)保個(gè)人賬戶和我父親綁定了‘家庭共濟(jì)’功能，那么我父親在門(mén)診看病使用我個(gè)人賬戶里的錢(qián)，為什么不可以累計(jì)門(mén)診起付線？”

工作人員釋疑，之所以不可操作是因?yàn)榧彝ス矟?jì)指的是共濟(jì)醫(yī)保個(gè)人賬戶，并非起付線。所謂個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，是指“個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?！?/strong>也就是說(shuō)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟(jì)使用。共濟(jì)關(guān)系綁定后，授權(quán)人的配偶、父母、成年子女就醫(yī)時(shí)需要打開(kāi)本人的醫(yī)保電子憑證就診（即實(shí)名就診），不能在就診時(shí)直接使用授權(quán)人信息，否則將被定義為欺詐騙保行為。?

文：西安報(bào)業(yè)全媒體記者 王江黎

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