環(huán)球微資訊！《西安交通大學第二附屬醫(yī)院關(guān)于新型冠狀病毒感染若干問題的多學科診療的推薦意見》發(fā)布

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新型冠狀病毒感染 (簡稱新冠感染) 疫情已持續(xù)了 3 年，國內(nèi)外學者對其病 原學、流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等都進行了很多研究，有了 一定的認識。進入去年 12 月份以來， 新冠病毒感染患者激增，也出現(xiàn)了不少重型和危重型患者。近日，國家衛(wèi)健委及時推出 了第十版《新型冠狀病毒感染診療方案 (試行版)》，對指導(dǎo)、規(guī)范新冠感染患者 的診療起到了極大地推動作用。為了更好的發(fā)揮第十版指南的作用，西安交大二附院呼吸與危重癥醫(yī)學科牽頭，組織心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、風濕免疫科、康復(fù)科、中醫(yī)科、 營養(yǎng)科等相關(guān)學科專家在認真學習各種指南、共識、文獻并結(jié)合自己臨床治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，就新冠感染診療中的一些問題進行了細化和歸類，并在此基礎(chǔ) 上認真討論，編寫了《西安交通大學第二附屬醫(yī)院關(guān)于新型冠狀病毒感染若干問題的多學科診療的推薦意見》。該意見從新冠病毒感染需重點關(guān)注的癥狀、沉默性缺氧、細胞因子風暴、淋巴細胞計數(shù)、抗病毒治療、免疫治療、抗凝治療、俯臥位通氣、呼吸支持、抗生素的使用、新冠病毒相關(guān)心肌炎及心臟疾病合并新冠感染、慢性腎臟病(CKD) 合并新冠及新冠病毒相關(guān)急性腎損傷(AKI)、新冠病毒感染的營養(yǎng)支持、新冠病毒感染的康復(fù)治療、新冠病毒感染的中醫(yī)推薦、吸入糖皮質(zhì)激素可否治療新冠病毒感染？何種情況下用？十七、體溫正常大于等于 3 天后又發(fā)熱，胸部 CT 出現(xiàn)病毒性肺炎影像改變，如何診斷及治療及總結(jié)十八個方面詳細講述了新冠病毒感染治療，是一本詳細、專業(yè)、科學的指導(dǎo)手冊，對臨床進行新冠感染救治的醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員有很好的指導(dǎo)作用。以下為全文，供醫(yī)務(wù)人員參考。

前 言 新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情已持續(xù)了 3 年，國內(nèi)外學者對其病 原學、流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等都進行了很多研究，有了 一定的認識。但新冠病毒變異性強，目前主流毒株為奧密克戎變異株。盡管這種 毒株致病力、致死率明顯下降，但其傳播力明顯增強。進入去年 12 月份以來， 新冠病毒感染患者激增，也出現(xiàn)了不少重型和危重型患者。國家衛(wèi)健委及時推出 了第十版《新型冠狀病毒感染診療方案（試行版）》，對指導(dǎo)、規(guī)范新冠感染患者 的診療起到了極大地推動作用。為了更好的發(fā)揮第十版指南的作用，在認真學習 各種指南、共識、文獻并結(jié)合我們自己有限的臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，由我院呼吸與 危重癥醫(yī)學科牽頭，組織心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、風濕免疫科、康復(fù)科、中醫(yī)科、 營養(yǎng)科等相關(guān)學科就新冠感染診療中的一些問題進行了細化和歸類，并在此基礎(chǔ) 上認真討論，形成了如下推薦意見，供大家參考。 編 委 會 【指 導(dǎo)】 劉 昌 西安交通大學第二附屬醫(yī)院 李宗芳 西安交通大學第二附屬醫(yī)院 【主 編】 楊拴盈 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 【副主編】 張 潔 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 劉 昀 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 方 萍 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 【編 委】 （按姓名首字母排序，不分先后） 董西林 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 付榮國 西安交通大學第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科 高登峰 西安交通大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 和 平 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 柯 蕊 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 李學義 西安交通大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科 明宗娟 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 宋 敏 西安交通大學第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 王春亞 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 吳喜利 西安交通大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 楊 俠 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 袁海峰 西安交通大學第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科 張 明 西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 目 錄 一、新冠病毒感染需重點關(guān)注的癥狀............................................................................................ 1 二、沉默性缺氧................................................................................................................................ 1 三、細胞因子風暴............................................................................................................................ 2 四、淋巴細胞計數(shù)............................................................................................................................ 3 五、抗病毒治療................................................................................................................................ 4 六、免疫治療.................................................................................................................................... 6 七、抗凝治療.................................................................................................................................... 7 八、俯臥位通氣................................................................................................................................ 9 九、呼吸支持.................................................................................................................................. 11 十、抗生素的使用.......................................................................................................................... 13 十一、新冠病毒相關(guān)心肌炎及心臟疾病合并新冠感染..............................................................13 十二、慢性腎臟病（CKD）合并新冠及新冠病毒相關(guān)急性腎損傷（AKI）............................. 18 十三、新冠病毒感染的營養(yǎng)支持.................................................................................................. 19 十四、新冠病毒感染的康復(fù)治療.................................................................................................. 21 十五、新冠病毒感染的中醫(yī)推薦.................................................................................................. 22 十六、吸入糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用...................................................................................................... 24 十七、新冠反彈的處理和鑒別...................................................................................................... 24 十八、總結(jié)：新冠病毒感染不同階段的治療重點......................................................................27 1 正 文 一、新冠病毒感染需重點關(guān)注的癥狀 面對新冠病毒感染患者，一定要詳細詢問有無氣短、氣促、呼吸困難、心慌、 胸悶、胸痛、咳血等。若有，一定要考慮到可能出現(xiàn)了肺炎或肺栓塞，甚至心肌 炎、心肌梗塞或心功能不全。這些是患者猝死的主要原因，需重點關(guān)注。 機制： 1、盡管新冠病毒感染主要累及上呼吸道，但也有部分患者會出現(xiàn)肺炎，若 肺炎范圍大或有肺部基礎(chǔ)疾病者，則可能發(fā)生低氧血癥，甚至呼吸衰竭。 2、新冠感染后容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷；新冠感染后發(fā)熱，應(yīng)用退熱藥 物后大量發(fā)汗等，造成血液濃縮；新冠感染后部分患者乏力明顯，活動少。這些 因素都容易導(dǎo)致肺栓塞的形成。 3、新冠病毒感染后除出現(xiàn)肺部感染外，還容易誘發(fā)原有心臟病患者病情加 重，甚至出現(xiàn)心肌梗塞、心衰、高血壓、惡性心律失常、猝死等；新冠病毒感染 也可以累及心肌，造成心肌損傷，如累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可出現(xiàn)各種類型心律失 常等，嚴重者可引起爆發(fā)性心肌病、心衰，甚至猝死。 處理： 1、盡快檢查 D-二聚體、血氣分析（建議門診醫(yī)師隨身攜帶指脈氧儀）、胸 部 CT；心電圖、心肌損傷標志物（尤其是肌鈣蛋白）、BNP（或 NT-proBNP）等。 2、若上述檢查有異常，則建議住院診療。 二、沉默性缺氧 沉默性缺氧又稱為靜默型低氧血癥。其主要是由新冠病毒感染引起的缺氧程 度與臨床表現(xiàn)不符的低氧血癥。這類患者在不吸氧時血氧飽和度往往低于 93%， 甚至部分患者低于 80%，但患者并無氣短、氣促、胸悶及呼吸困難等癥狀?；蛘?靜息狀態(tài)患者血氧飽和度與基礎(chǔ)值變化不大，并無呼吸困難加重等癥狀，但活動 耐量較基礎(chǔ)下降，日?；顒蛹磿鹧躏柡投认陆抵辽?4%～5%。若不及時治 療，易導(dǎo)致多臟器功能不全，甚至死亡。 機制： 不明。可能與下列因素有關(guān)：1、新冠病毒感染造成肺小血管收縮，微血栓 2 形成，通氣血流比例失調(diào)等；2、新冠病毒感染導(dǎo)致的肺炎屬于間質(zhì)性肺炎，一 般不出現(xiàn)二氧化碳潴留，故患者氣促不明顯；3、沉默性缺氧主要發(fā)生在老年人 及有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，而這些患者對缺氧往往已耐受或不敏感。 高危人群： 老年人，糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等患者。 臨床表現(xiàn)： 可出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力、咳嗽、發(fā)熱及大汗等，特別要注意的是口唇及四肢 末梢紫紺。部分老年人可無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等任何不適，或既往慢性疾 病的癥狀并無加重，僅表現(xiàn)為食納差、精神差、嗜睡等，但活動后有突然暈厥或 猝死的可能。 鑒別： 密切監(jiān)測血氧飽和度，必要時對能夠配合的患者行氧負荷試驗，如六分鐘步 行試驗，如試驗后血氧飽和度較基礎(chǔ)值下降 4%～5%以上，提示存在沉默性缺氧。 處理： 盡早住院治療，積極氧療，心電監(jiān)護，俯臥位，抗病毒治療，抗凝治療，呼 吸支持治療，基礎(chǔ)病治療，防治并發(fā)癥。 三、細胞因子風暴 定義：細胞因子風暴是指新冠病毒感染機體后，巨噬細胞、中性粒細胞等炎 癥細胞廣泛浸潤并產(chǎn)生大量細胞因子和趨化因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、 IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1 和 IL-8）的現(xiàn)象，是引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 和多臟器衰竭的重要原因。 臨床特點：1、患者幾乎都有發(fā)熱癥狀，可能出現(xiàn)疲勞、厭食、頭痛、皮疹、 腹瀉、關(guān)節(jié)痛、肌痛和神經(jīng)精神癥狀。多數(shù)患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，包括咳嗽和呼 吸急促，可發(fā)展為 ARDS，并伴有低氧血癥，可能需要機械通氣。此外，部分患 者可迅速發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，伴有血管閉塞或大出血、呼吸困難、低氧血 癥、低血壓、血管擴張性休克和死亡。2、細胞因子風暴發(fā)生時，非特異性炎癥 標志物如 C 反應(yīng)蛋白（CRP）普遍升高。部分患者伴有高甘油三酯血癥和各種血 細胞計數(shù)異常，如白細胞變化、貧血、血小板減少，以及鐵蛋白和 D-二聚體水 平升高。通常血清炎癥介質(zhì)、細胞因子水平會顯著升高，如 IFN-γ、IL-6、IL-10 3 和 sIL-2Rα等。 IL-6：IL-6 是一種功能廣泛的多效性細胞因子，可激活 JAK-STAT 通路，誘 導(dǎo)炎癥反應(yīng)并可能形成細胞因子風暴，為 ARDS 及其他肺外臟器損傷的重要因 素。其有以下臨床意義：1、重型及危重型患者早期預(yù)警；2、預(yù)測疾病進展程度， 患病期間 IL-6 水平≥80 pg/ml 時患者發(fā)生呼吸衰竭的概率為 92%，較 IL-6 水平 較低的患者高 22 倍，因此 IL-6 可預(yù)測呼吸衰竭，指導(dǎo)機械通氣；3、死亡的獨 立危險因素；4、指導(dǎo)重型及危重型新冠患者的免疫治療；5、指導(dǎo)抗生素的合理 使用。 干預(yù)：1、抗休克治療：輸液保障血容量，應(yīng)用血管活性藥物，必要時機械 通氣，保護重要臟器的功能；2、支持和對癥治療：常規(guī)輸液、維持水電解質(zhì)及 酸堿平衡、營養(yǎng)支持等；3、抑制過多的免疫細胞活化和細胞因子產(chǎn)生：臨床多 采用適當劑量和療程的糖皮質(zhì)激素，或非甾體類抗炎藥和自由基清除劑（大量維 生素 C 或維生素 E）等治療措施；4、抗體中和細胞因子風暴：如托珠單抗、JAK 抑制劑（見第六部分免疫治療）等。 四、淋巴細胞計數(shù) 淋巴細胞絕對值：屬于免疫反應(yīng)失衡指標，低淋巴血癥與疾病嚴重程度及預(yù) 后密接相關(guān)，淋巴細胞計數(shù)

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