男孩被老鼠咬傷 中國(guó)人壽：是意外但不在理賠范圍

在生活中，難免會(huì)遇到貓抓狗咬的情況。那這算不算意外人身傷害呢?走保險(xiǎn)的話會(huì)不會(huì)得到賠償?

近日，滎陽(yáng)的一個(gè)男孩就被一只老鼠給咬了?？芍委熯^(guò)后走保險(xiǎn)時(shí)，卻被告知疫苗和蛋白都不在報(bào)銷之列。

遭遇

16歲男孩被老鼠咬了

“好好的保險(xiǎn)，怎么就報(bào)銷不了呢?”7月10日，家住滎陽(yáng)市區(qū)的賈女士向記者反映了其遭遇的煩心事，兒子被老鼠咬到，雖投的有保險(xiǎn)，卻遭遇報(bào)銷難題。

賈女士介紹，她16歲的兒子小明暑假放假，就到滎陽(yáng)郊區(qū)的姥姥家住，卻不料發(fā)生了意外。

7月8日上午，看到姥姥家里出現(xiàn)了老鼠屎，小明就拿來(lái)粘鼠板捉老鼠。過(guò)了一會(huì)兒，粘鼠板上還真粘到一只老鼠。而小明用手去清理時(shí)，卻被粘鼠板上“困獸猶斗”的老鼠給咬到了手指，當(dāng)時(shí)就有出血痕跡。

兒子被咬后，正在市區(qū)工作的賈女士趕緊從工作單位往回趕，帶著他到附近診所就診。初步處理后，醫(yī)生建議她去防疫站打疫苗。

當(dāng)天，小明在滎陽(yáng)防疫站打了狂犬疫苗。由于被咬傷部位出現(xiàn)血痕，為了能盡快痊愈，小明又打了蛋白針補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

報(bào)銷

疫苗打了卻不給報(bào)銷

此前，小明一直購(gòu)買有中國(guó)人壽100元的學(xué)平險(xiǎn)，賈女士就想通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷，“從上學(xué)就開(kāi)始交保險(xiǎn)，至少有5年了。”

當(dāng)向保險(xiǎn)公司走程序時(shí)，卻被告知無(wú)法報(bào)銷。

隨后，賈女士通過(guò)95519聯(lián)系到中國(guó)人壽河南省鄭州分公司客服。對(duì)方告知賈女士，如果被老鼠咬傷，需要打的疫苗、血清、蛋白等屬于自費(fèi)藥，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，“屬于意外情況，但是不在理賠范圍內(nèi)。”

同樣，賈女士也被中國(guó)人壽鄭州分公司滎陽(yáng)客戶服務(wù)中心一名尹姓經(jīng)理告知，貓抓鼠咬屬于意外，但不在報(bào)銷范圍，因此無(wú)法報(bào)銷，“自從我2012年入職時(shí)，就一直是這樣的，之前是怎么規(guī)定的就不知道。”

對(duì)方介紹說(shuō)，由于所用藥物屬于自費(fèi)藥，因此無(wú)法報(bào)銷，能報(bào)銷的是在河南省醫(yī)藥名錄范圍內(nèi)的治療和用藥費(fèi)用。

但賈女士覺(jué)得很不妥，買保險(xiǎn)就是為了預(yù)防意外，意外來(lái)了卻不能報(bào)銷，“雖然錢沒(méi)多少，但是覺(jué)得心里不舒服，這是一個(gè)態(tài)度問(wèn)題。”

后續(xù)

沒(méi)有及時(shí)通知，特批報(bào)銷疫苗費(fèi)用

7月10日，賈女士告訴記者，上述客戶經(jīng)理尹女士告知她由于業(yè)務(wù)員沒(méi)及時(shí)通知到報(bào)銷范疇，因此此次按照特例，還給報(bào)銷疫苗費(fèi)用。

尹女士告訴記者，貓抓狗咬所用藥物不在報(bào)銷范圍內(nèi)，而這個(gè)規(guī)定是一直都存在的。對(duì)于此次為何又能報(bào)銷，對(duì)方并沒(méi)有做出回答，“這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)解決了，過(guò)多的情況不便于透露。”

對(duì)于此前貓抓狗咬所用藥物報(bào)銷的規(guī)定，對(duì)方表示也無(wú)法透露。

隨后，記者咨詢中國(guó)人壽客服，對(duì)方經(jīng)過(guò)查詢告訴記者，在滎陽(yáng)地區(qū)的中國(guó)人壽學(xué)平險(xiǎn)，由于所用藥品不在報(bào)銷范圍，因此貓抓狗咬等打疫苗是無(wú)法報(bào)銷的，而具體規(guī)定的時(shí)間也是按照目前接到的通知。而具體關(guān)于此項(xiàng)規(guī)定，需要由公司其他人告知，截至晚上七點(diǎn)，記者仍沒(méi)收到回復(fù)。

說(shuō)法

不同的公司有不同的規(guī)定

貓抓狗咬既然屬于“意外”范疇，那所打疫苗就不能報(bào)銷嗎?

記者分別咨詢了其他的幾家保險(xiǎn)公司的工作人員，給出的答案各有不同。

“只要屬于意外人身傷害，治療期間所造成合理的費(fèi)用都可以報(bào)銷。”平安人壽保險(xiǎn)公司一名工作人員稱，如果買了100元的學(xué)平險(xiǎn)，發(fā)生意外所打的狂犬疫苗在報(bào)銷范圍內(nèi)，而蛋白則可報(bào)可不報(bào)。

而華夏人壽保險(xiǎn)公司一名業(yè)務(wù)經(jīng)理稱，一般情況下，投保了意外人身傷害險(xiǎn)，只要認(rèn)定為意外事故，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都是報(bào)銷的，比如包扎、疫苗等，“但不同的公司有不同的規(guī)定，或者是險(xiǎn)種的額度不同，需要看具體的保險(xiǎn)協(xié)議。”

同時(shí)，她解釋說(shuō)，作為學(xué)平險(xiǎn)，很多時(shí)候保障的是學(xué)生在學(xué)校發(fā)生的意外事故，但也不盡然，有的也包含校外事故。

另外，一名業(yè)內(nèi)人士也提醒說(shuō)，各個(gè)保險(xiǎn)企業(yè)一般都制定有自己的保險(xiǎn)條款，各個(gè)公司的條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額，賠償規(guī)定等會(huì)有一些差別。在投保之前，一定要問(wèn)清楚保單的內(nèi)容，什么能報(bào)銷什么不能報(bào)銷，在哪種情況下能報(bào)銷哪種情況下不能報(bào)銷，“盡量形成文字性的東西。”

律師

關(guān)鍵依據(jù)書(shū)面保險(xiǎn)合同規(guī)定

對(duì)于此事，河南春屹律師事務(wù)所主任張少春律師分析稱，保險(xiǎn)公司和投保人之間存在保險(xiǎn)服務(wù)合同關(guān)系，貓抓狗咬是否屬于人身意外保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，關(guān)鍵在于書(shū)面保險(xiǎn)合同如何規(guī)定。

如果雙方對(duì)此事有爭(zhēng)議，投保人可以直接到法院起訴解決。在司法實(shí)踐中，因保險(xiǎn)合同屬于格式合同，如果雙方理解有歧義，且合同未明確約定的，法院有權(quán)依法作出不利于提供合同一方的判決。

河南予瑞律師事務(wù)所李華陽(yáng)表示，根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。另外，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以及排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款無(wú)效。因此，只要保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明該免責(zé)條款在保險(xiǎn)單上做出明顯提示，也未曾就該項(xiàng)免責(zé)條款向賈女士作出明確說(shuō)明，沒(méi)有說(shuō)明疫苗不在理賠范疇之內(nèi)，而且該條款屬于排除被保險(xiǎn)人權(quán)利的條款，因此，該免除條款對(duì)賈女士就沒(méi)有法律效力。保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)賠償。