7月1日“滬惠保”正式生效，還不懂如何理賠？本文幫你解答

自4月27日“滬惠保”上線以來(lái)

截止6月27日，參保人數(shù)突破688萬(wàn)人！

這么多人參保的“滬惠保”你有“保”嗎？

提醒市民朋友們

“滬惠保”將于6月30日17時(shí)關(guān)閉投保通道！

如果有投保想法要抓緊時(shí)間啦！

什么是“滬惠保”

“滬惠保 ”是上海專屬的惠民保險(xiǎn)項(xiàng)目，由政府牽頭與多家龍頭保險(xiǎn)公司合作，專門為上海定制的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

投保范圍：在上海繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均可參保

年齡限制：不限年齡（可為老人購(gòu)買）

戶籍：不限戶籍（務(wù)工人員也可購(gòu)買）

健康狀況：無(wú)需體檢，既往病癥皆可承保賠付

等待期：無(wú)等待期

保險(xiǎn)時(shí)間：一年

繳費(fèi)方式：躉交，115 元/人/年

保障概要：

今年“滬惠保”投保人可一次性為6名參加本市醫(yī)保的家庭成員投保，包括本人、父母、配偶、子女（直系親屬）。通過(guò)“隨申辦市民云”APP投保“滬惠保”，為個(gè)人信息更添一份安心保障！

2021年7月1日至2022年6月30日，“滬惠保”即進(jìn)入了正式生效期。已投“滬惠保”的市民，從7月1日起，可申請(qǐng)醫(yī)保以外自費(fèi)藥部分的報(bào)銷。今天我們來(lái)解答一些關(guān)于“滬惠保”理賠的那些問(wèn)題：

問(wèn)：住院自費(fèi)免賠額2萬(wàn)元怎么計(jì)算？

答：2萬(wàn)元免賠額是指被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的藥品費(fèi)、手術(shù)材料和檢查費(fèi)的2萬(wàn)元，不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

舉個(gè)例子說(shuō)明一下：

A客戶以非既往癥人群的身份投保“滬惠保”，在保單生效后，因多處骨折住院手術(shù)治療。出院自費(fèi)總費(fèi)用154738.18元，其中包括伙食費(fèi)：600元、床位費(fèi)：400元、手術(shù)材料費(fèi)：153738.18元。

“滬惠保”理賠計(jì)算：扣除伙食費(fèi)、床位費(fèi)不屬于保障責(zé)任范圍的費(fèi)用，再扣除免賠額=（154738.18-600-400-20000）*70%

=93616.73元。

問(wèn)：如果同時(shí)買了“滬惠保”、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，理賠如何計(jì)算？

答：“滬惠保”是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，適用費(fèi)用補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑獲得對(duì)應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的給付金額和被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用余額中的較小者給付保險(xiǎn)金。

舉例說(shuō)明一下：

A客戶以非既往癥人群的身份投保“滬惠保”，在保單生效后，因胃癌在醫(yī)院進(jìn)行惡性腫瘤切除術(shù)（保單年度第一次住院）。出院自費(fèi)總費(fèi)用為6.2萬(wàn)元（自費(fèi)項(xiàng)目為：醫(yī)療器械、藥品費(fèi)），其他商保賠付5萬(wàn)元。

“滬惠保”賠付怎么算？

“滬惠保”責(zé)任計(jì)算：（6.2-2）*70%=2.94萬(wàn)元；

商保賠付后余額=6.2-5=1.2萬(wàn)元；

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)理賠補(bǔ)償原則，

“滬惠保”理賠結(jié)論：賠付1.2萬(wàn)元（取上述2項(xiàng)計(jì)算小值）

問(wèn)：A客戶2021年4月27日投保了“滬惠保”，投保時(shí)系統(tǒng)判斷屬于非既往癥，2021年6月27日（“滬惠保”合同生效前），A客戶被確診為胃癌。7月2日住院手術(shù)，其產(chǎn)生的住院自費(fèi)費(fèi)用，按既往癥賠付還是非既往癥賠付？

答：按投保時(shí)系統(tǒng)確定的非既往癥70%比例賠付。

問(wèn)：申請(qǐng)“滬惠保”理賠的發(fā)票，是否都需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保結(jié)算？

答：（1）住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)責(zé)任：理賠必須提供經(jīng)醫(yī)保結(jié)算的發(fā)票；（2）特定高額藥品費(fèi)用，質(zhì)子、重離子醫(yī)療：符合產(chǎn)品要求的費(fèi)用，無(wú)需醫(yī)保結(jié)算。

問(wèn)：最后，如何了解購(gòu)買“滬惠保”呢？

答:可以通過(guò)官方投保渠道之一“隨申辦市民云”APP了解更多詳細(xì)情況，購(gòu)買“滬惠保”。

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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