解讀：生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并對你有啥影響

國務院辦公廳昨日公布《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(以下簡稱《意見》)，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。這也意味著從2016年啟動的生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施經(jīng)試點后正式落地。

昨日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫介紹說，兩險合并后，生育保險相關待遇絲毫不會改變。而且，不會增加小微企業(yè)參保難度，相反簡化了參保流程、消除了政策障礙。人社部相關負責人介紹，合并有利于提升社會保險基金共濟能力，更好地增強生育保險保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務管理效能。

個人仍不繳納生育保險費

按照《意見》，生育保險和基本醫(yī)療保險兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。

所謂統(tǒng)一參保登記，即參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。

《意見》提出，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率。個人仍不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調(diào)整機制。

對于合并后的費率，國家醫(yī)保局副局長陳金甫在昨日召開的國務院政策例行吹風會上介紹，將按照生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費費率之和確定兩項保險合并以后的費率，如原來單位費率，職工醫(yī)保是7%，生育保險是0.6%，就合并為7.6%，比較簡化。

生育醫(yī)療費由醫(yī)保直接結算

《意見》明確，職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督。

兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。

《意見》提出，促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核。

生育保險并入醫(yī)保六大政策

1、統(tǒng)一參保登記

參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。完善參保范圍，促進實現(xiàn)應保盡保。

2、統(tǒng)一基金征繳和管理

生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的單位費率。

3、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理

兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理，執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。

生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范，強化監(jiān)控和審核。

4、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務

經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，實行信息系統(tǒng)一體化運行。

5、確保職工生育期間生育保險待遇不變

參保人員生育醫(yī)療費用、生育津貼等各項生育保險待遇按現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

6、確保制度可持續(xù)

各地要增強基金統(tǒng)籌共濟能力，增強風險防范意識和制度保障能力，合理引導預期，完善生育保險監(jiān)測指標，根據(jù)生育保險支出需求建立費率動態(tài)調(diào)整機制。

解讀1

兩險合并更好增強生育保險保障功能

為何要將兩種保險合并?人社部相關負責人介紹，合并有利于提升社會保險基金共濟能力，更好地增強生育保險保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務管理效能，降低運行成本。

生育保險和基本醫(yī)療保險合并如何提高服務效能和降低企業(yè)成本?清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏介紹，合并兩個險種并不直接帶來費率降低，但能帶來制度運行成本的下降。

不過，按照國務院此次合并生育保險和基本醫(yī)療保險的實施意見，未來費率還將有所調(diào)整。將根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調(diào)整機制。

解讀2

合并后生育保險相關待遇不會下降

生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金后，生育保險的相關待遇是否會下降?陳金甫表示，絲毫不會改變待遇。“改革明確‘兩個確保’，第一個確保就是保障待遇，原有的生育保險規(guī)定的生育保險待遇不變，只是在經(jīng)辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設定的保障項目和支付水平”。

陳金甫說，生育保險涉及保障待遇的幾個大類，首先是生育醫(yī)療費用，在規(guī)定范圍內(nèi)實報實銷，不管是合并實施還是不合并實施，都和醫(yī)療保險的保障待遇不同，因為醫(yī)療保險待遇是按比例支付的，這體現(xiàn)了對人口生育政策的一種特殊安排。同樣，生育保險是個人不繳費，由單位繳費，這個政策也同樣保留。

陳金甫說，考慮到生育期間女職工的生活和身體健康，包括薪酬，《意見》規(guī)定了產(chǎn)假期間的生育津貼待遇。如果沒有生育保險，要不單位承擔，要不個人承擔，就會加重企業(yè)或個人負擔，因此生育保險明確規(guī)定，在規(guī)定的法定產(chǎn)假98天之內(nèi)，由生育保險基金支付生育津貼。所有這些待遇都不會改變，隨著社會和經(jīng)濟發(fā)展，生育保障只會越來越好。

解讀3

簡化參保流程 不會增加企業(yè)參保難度

兩險合并后，會不會給企業(yè)“帶來負擔”?對此，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫表示，小微企業(yè)參加社會保險，是整個社會保險參保的一個難點，不僅是生育保險，還包括養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、醫(yī)療等各項保險。我國在推進社會保險工作過程中，一直盡力推進應保盡保，采取了多種制度安排，包括在醫(yī)療保險、生育保險上。

“對這些小微企業(yè)參保，顯然是明確的，有合同的，參加職工類型的保險;如果是靈活就業(yè)人員，可以個人身份參加相應的社會保險。如果是參加不了職工醫(yī)療保險的個人，我們在居民的醫(yī)療保險中有制度性的安排，在個人繳費的基礎上政府給予補助，參加居民醫(yī)療保險。”陳金甫解釋，這種居民醫(yī)療保險，同時規(guī)定了參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費用由醫(yī)療保險報銷。即使沒有參加職工醫(yī)療保險，沒有參加生育保險，參加了居民醫(yī)療保險的，也可以在醫(yī)療保險中報銷生育費用。

陳金甫表示，從兩項保險合并實施的進程看，不僅不會增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反簡化了參保流程，消除了政策障礙，提升了管理服務能力。從12個城市的試點情況來看，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數(shù)比試點前提升了13%左右，相較一般城市生育保險參保6%左右的增長率，遠遠要高。說明兩項保險的合并實施，在參保應保盡保上，在簡化參保登記的過程中，發(fā)揮了制度效應，讓更多人“直通車”參加生育保險。

■ 背景

12個試點城市基金共濟能力增強

生育保險和基本醫(yī)保合并，始于2016年12月下旬。當時，十二屆全國人大常委會第二十五次會議授權國務院組織實施生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作。12個試點城市分別為河北邯鄲市、山西晉中市、遼寧沈陽市、江蘇泰州市、安徽合肥市、山東威海市、河南鄭州市、湖南岳陽市、廣東珠海市、重慶市、四川內(nèi)江市、云南昆明市。

陳金甫介紹，兩項保險合并實施后，從2017年以來試點情況看，盡管不是制度性的變革，是管理層面合并實施，但是成效比較顯著。他說，試點城市的基金共濟能力增強。

試點時，合并實施按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。目前，這一繳費規(guī)則得到國務院正式確認。(記者 吳為)

關鍵詞： 生育保險 職工基本醫(yī)療保險